Гипертонические кризы

Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин.

При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления.

Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В.М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме.

Н.С. Заноздра и А.А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон.

 

Национальные рекомендации кардиология  РБ 2010 дают следующие рекомендации по ведению пациентов с ГК

При медикаментозном лечении ГК необходимо решение следующих задач:

1. Купирование повышения  АД: определить степень срочности  начала

лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.

2. Обеспечение адекватного  контроля за состоянием пациента в период

снижения АД: необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.

3. Закрепление достигнутого  эффекта: назначить тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности - другие антигипертензивные средства с учетом механизма и срока действия выбранных

препаратов.

4. Лечение осложнений  и сопутствующих заболеваний.

 

Алгоритм выбора терапии при ГК

 Неосложненный ГК

Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях. При неосложненном ГК скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением в течение 24-48 часов до целевого уровня.

Следует использовать препараты с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения

Выбор при неосложненном ГК

Пероральная терапия (снижение АД в течение 2 - 6 часов)

Каптоприл 12,5-50 мг per os показан при сопутствующей ХСН, перенесенном ИМ, у пожилых.

Нифедипин 10 мг per os  следует использовать у пациентов с неосложненной АГ. Противопоказано его применение у пациентов со стенозирующим поражением церебральных и венечных артерий, после перенесенного ИМ.

Клонидин 0,075-0,15мг per os, в/м Противопоказан пациентам с АВ блокадой, брадикардией, водителям транспорта

Фуросемид 20-40 мг. per os ИСАГ, АГ с ХСН, АГ у пожилых

Карведилол 25 мг per os Не показан при брадикардии, AV блокадах. При отсутствии должного эффекта от вышеуказанных препаратов можно использовать дибазол - 0,5% раствор 6-10 мл, внутривенно, а также моксонидин 0,4 мг per os.

 

  Осложненный ГК

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях: гипертоническая энцефалопатия; инфаркт мозга; острый коронарный синдром; острая левожелудочковая недостаточность; расслаивающая аневризма аорты; ГК при феохромоцитоме; преэклампсия или эклампсия беременных; тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; АГ у послеоперационных пациентов и при угрозе кровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

 

  Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с цереброваскулярным осложнением требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии

головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента. Используются парантеральные препараты.

 

  Парантеральные препараты для купирования осложненного гипертензивного криза

Нитропруссид натрия в/в 0,5-1,0 мкг/кг/мин мгновенно 1-2 мин. Препарат выбора при гипертензивной энцефалопатии, однако, следует иметь в виду, что может повышать внутричерепное давление

Нитроглицерин в/в 5-100 мкг/мин 2-5мин 5-10мин.Показан при остром коронарном синдроме, острой левожелудочковой недостаточности, отеке легких.

Эналаприлат в/в 1,25 мг медленно 15 -30 мин. 6-12 часов Показан при острой левожелудочковой недостаточности. Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий (противопоказание).

Фуросемид в/в 20-100 мг 5 -30мин. 6-8 часов. Показан при острой левожелудочковой недостаточности (в комбинации с нитратами),в остальных случаях с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии.

Клонидин в/в 0,01% р-р (дополнительно разведя в 20 мл 0,9% натрия хлорида) 0,5-1 мг 5 15 мин. 2-6 часов. Не назначают при мозговом инсульте.

Магния сульфат в/в 25% раствор 5-20 мл 30-40 мин 3-4 часа. При гипертонической энцефалопатии, судорогах, эклампсии беременных. Специфический антидот – глюконат кальция 1г в/в.

Нейролептики (дроперидол) в/в 1,25-5 мг в разведении 10-15 мин 1-2 часа Показан при острой левожелудочковой недостаточности.

 

 

 ДИНАМИЧЕСКОЕ  НАБЛЮДЕНИЕ

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначаемых антигипертензивных препаратов, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и пациентам, обучение пациентов в школах для пациентов АГ, повышающее приверженность пациента лечению.

Во время подбора антигипертензивных препаратов плановые визиты пациента к врачу проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций. При недостаточной эффективности антигипертензивного препарата может быть произведена его замена или присоединение к нему еще одного препарата.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для пациентов с высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.

На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для

уточнения их состояния нецелесообразно проводить не чаще 1 раза в год. Лечение пациента с АГ проводится постоянно, т.к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года

и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД. При рефрактерной АГ, следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности к терапии и направить пациента на дополнительное обследование.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гипертонические кризы. – К.: Здоров’я, 1987. – 168 с.

2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. – Л.: Медицина, 1983. – 288 с.

3. Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. – М.: Медицина, 1974. – С. 79-128.

4. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. – Л.: Медицина, 1978. – 272 с.

5. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. – 1997. - №6. – С. 4-8.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

1-ая кафедра внутренних  болезней

 

Зав.кафедрой

Профессор Пырочкин В. М.

 

 

Учебно-исследовательская работа на тему:

«Гипертонические кризы (классификация, купирование) »

 

 

 

 

Выполнила:

Студентка8 группы V курса

лечебного факультета

Петух Елена Андреевна

 

 

 

 

 

 

Гродно, 2014