Гиповолемический шок

Потеря от 30 до 40 % ОЦК. Клиническая  картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом «бледного  пятна», частота пульса более 100 в  минуту, артериальная гипотензия в  положении лежа на спине, олигурия. Критическими являются падение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и учащение пульса более 100 в минуту. Увеличение индекса шока больше 1.

Потеря более 40 % ОЦК. Клиническая  картина соответствует тяжелому или декомпенсированному шоку: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение АД, СВ. Индекс шока более 1,5. Анурия.

Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни.

4. Лечение

Главнейшее звено, которое  должно восстанавливаться при ГШ в первую очередь, — транспорт  кислорода. Этот показатель ГТТТ зависит  от:

• недостаточного венозного  притока к сердцу, связанного с  ним низкого СВ и гиподинамического состояния кровообращения;

• низкого содержания кислорода  в артериальной крови в связи  с потерей гемоглобина.

Важную роль играет дефицит  интерстициальной жидкости, нарушающий транскапиллярный обмен жидкости и кислорода.

Программа интенсивного лечения гиповолемического шока:  
§ быстрое восстановление внутрисосудистого объёма;  
§ улучшение функции сердечно-сосудистой системы;  
§ восстановление объёма циркулирующих эритроцитов;  
§ коррекция дефицита жидкости;  
§ коррекция нарушенных систем гомеостаза.  
Из всех имеющихся в настоящее время средств для быстрого восстановления внутрисосудистого объёма наиболее эффективными являются гетерогенные коллоидные растворы: декстран и крахмал, обладающие выраженным гемодинамическим противошоковым действием. Коллоидные растворы значительно быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают объём циркулирующей крови и таким образом обеспечивают достаточный приток крови к сердцу. Доказано, что сердечный выброс повышается быстрее в тех случаях, когда первично проводится инфузия коллоидных растворов, оказывающих объёмозамещающее и реологическое действие. По сравнению с цельной кровью и эритроцитарной массой в первичном возмещении объёма эти лекарственные препараты имеют несомненное преимущество.  
Даже при сниженном содержании кислорода в артериальной крови возросший сердечный выброс может обеспечить адекватную доставку кислорода к тканям. При первичном возмещении коллоидные растворы комбинируются с электролитными инфузионными растворами, содержащими Na+ и Cl–. Электролитные растворы (раствор Рингера, 0,9% раствор NaCl) необходимы для коррекции интерстициального объёма. Скорость инфузии плазмозамещающих и электролитных растворов определяется состоянием пациента. При тяжёлой форме шока показано струйное введение растворов.  
Показания к гемотрансфузии необходимо определять очень строго. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрессивных состояниях. Несмотря на все имеющиеся ограничения к гемотрансфузии, показанием к её назначению служит значительное уменьшение уровня гемоглобина. Этот уровень может быть равен 80 г/л, но до недавнего времени показанием к гемотрансфузии считался показатель гемоглобина в крови ниже 100 г/л. Не оспаривая в целом эти положения, заметим, что наиболее достоверным обоснованием тактики является показатель транспорта кислорода, особенно его потребление тканями. Полагаем, что старое правило – чем больше кровопотеря, тем больше показаний к гемотрансфузии – пока ещё остаётся в силе. Не вызывает сомнения, что кровопотеря, равная 50% объёма циркулирующей крови, требует обязательного возмещения части её препаратами крови – эритроцитарной массой или цельной кровью. При этом не следует ограничиваться гетерогенными плазмозамещающими растворами, а нужно использовать плазму или растворы альбумина.

Критерии  инфузионной терапии:  
§ Восстановление адекватного сердечного выброса: сердечный индекс – 2,5—3,5л/(мин•м2) или выше, систолическое артериальное давление не ниже 100 мм Hg, частота сердечных сокращений 100 в минуту или менее, давление наполнения левого желудочка (давление заклинивания лёгочной артерии) 12—16 мм Hg, общее периферическое сопротивление кровеносных сосудов 1200—2500 дин/(с•см2/м2). При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объёма, показаны симпатомиметические лекарственные препараты – добутамин или допамин. Наиболее приемлемый метод оценки показателей центральной гемодинамики – бескровный динамический контроль (мониторинг аппаратом ″Реодин″).  
§ Динамический контроль (мониторинг распределения жидкости в водных секторах) значительно облегчает лечение гиповолемического шока. Работа монитора основана на принципе импедансометрии зондирующими токами определённой частоты. Сопротивление тканей изменяется в зависимости от их наполнения жидкостью. Этот метод позволяет определить объёмы общей вне- и внутриклеточной, интерстициальной и сосудистой жидкостей в сравнении с должной величиной и представить их в виде таблицы, тренда или диаграммы. При снижении давления наполнения левого желудочка и давления заклинивания лёгочной артерии, низком сердечном выбросе и дефиците объёма циркулирующей крови показана инфузия коллоидных соединений, восстанавливающая венозный приток к сердцу и сердечный выброс. При дефиците общей жидкости и интерстициального сектора показана инфузия кристаллоидных растворов. Избыточное введение солесодержащих растворов сопровождается увеличением объёма интерстициального сектора и в то же время внутрисосудистый объём часто бывает сниженным. В этих случаях необходимо ограничить применение растворов NaCl и провести инфузии растворов крахмала или декстранов с молекулярной массой 60 000 — 70 000 Д. при полном восстановлении объёма циркулирующей крови, но сниженном сердечном выбросе показана дополнительная инотропная поддержка. При значительной кровопотере необходимо прибегнуть к трансфузии крови, плазмы или альбумина.  
§ Почасовой диурез необходимо держать на уровне 40—50 мл/ час. На фоне достаточного восполнения жидкости для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20—40 мг и более) или допамин в малых дозах (3—5 мкг/кг/мин), улучшающий ренальное кровообращение и способствующий профилактике почечной недостаточности.  
§ Динамический контроль газового состава крови и кислотно-основного состояния. Эти показатели необходимы для расчётов транспорта кислорода на всех этапах лечения. В норме индекс доставки кислорода к тканям равен 520—720 мл/(мин•м2). Для измерения потребления кислорода тканями необходимо знать содержание кислорода не только в артериальной, но и в смешанной венозной крови. Увеличение дефицита оснований может указывать на избыток молочной кислоты, являющийся показателем анаэробного обмена.  
§ Прочие показатели гомеостаза. Важно поддерживать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови на уровне 20—25 мм Hg, осмолярность плазмы в диапазоне 280—300 мосмоль/л, уровень альбуминов и общего белка 37—50г/л, глюкозы 4—5 ммоль/л, степень гемодилюции 27—35%, контролировать состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем крови.  
У взрослого мужчины объём циркулирующей крови определяется по формуле: 70 • масса тела (кг); у женщин: 65 • масса тела (кг). У тучных и пожилых людей объём циркулирующей крови примерно на 5 мл/кг ниже указанных величин. Объём циркулирующей крови у людей атлетического телосложения примерно на 5 мл/кг выше нормы.  
При массивной кровопотере, превышающей 50% объёма циркулирующей крови, лекарственными препаратами выбора являются человеческий альбумин и эритроцитарная масса. Из-за риска аллергических реакций лучше выбирать синтетические коллоиды с меньшим удельным весом. Кровопотеря, превышающая объём циркулирующей крови, сопровождается значительным снижением содержания тромбоцитов и факторов свёртывания.  
В связи с этим при массивной кровопотере необходимо использовать свежую тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму. Коррекцию систем гомеостаза необходимо проводить в зависимости от изменений коагулограммы.  
Для окончательного возмещения кровопотери необходим точный контроль её объёма и секторального распределения. На этом этапе важно определение как количественных, так и качественных критериев инфузионной терапии! При продолжающемся дефиците объёма циркулирующей крови показаны инфузии плазмы, протеина и альбумина (необходимы контроль объёма циркулирующей плазмы и коллоидно-осмотического давления плазмы, концентрации общего белка и альбумина).  
Под окончательным возмещением кровопотери подразумевается полная коррекция всех нарушений систем гомеостаза, секторального распределения жидкости, осмолярности, концентрации гемоглобина и белков в плазме. При продолжающемся дефиците объёма циркулирующей плазмы необходимо провести инфузии коллоидных, преимущественно аутогенных, растворов – плазмы, протеина и альбумина.  
Критерии возмещения кровопотери: объём внутрисосудистой жидкости (плазмы) – 42 мл/кг массы тела, концентрация общего белка – не ниже 60 г/л, уровень альбуминов в плазме – не ниже 37 г/л, коллоидно-осмотическое давление плазмы – не ниже 20 мм Hg.  
При дефиците объёма циркулирующих эритроцитов более 30% необходимо провести инфузии эритроцитарной массы. Концентрацию гемоглобина в плазме необходимо удерживать на цифрах не ниже 80 г/л (при условии адекватной доставки и потребления кислорода тканями), в противном случае этот показатель необходимо поддерживать на уровне не ниже 100 г/л.  
При дефиците интерстициальной жидкости требуется дополнительное введение изотонических растворов, содержащих Na+ и Cl–. При возмещении кровопотери следует учитывать потерю жидкости вследствие перспирации и возможной торакоабдоминальной операции. Если кровопотеря вызвана травмой или обширной операцией, общий дефицит объёма жидкости может значительно превышать приведённые расчёты, а характер водно-электролитных нарушений может быть иным. Поступление воды и Na+ в клетки способствует развитию отёка. Из клеток же во внеклеточное пространство перемещаются К+ и фосфаты – этот механизм называется трансминерализация.  
При избытке интерстициальной жидкости следует прекратить инфузии кристаллоидных растворов. При значительном превышении объёма интерстициального пространства показаны диуретики. Критерии адекватного возмещения интерстициального сектора (объём его составляет в среднем 15% от массы тела и легко определяется): осмолярность внеклеточной жидкости 280—300 мосмоль/литр, концентрация Na+ в пределах 130—150 ммоль/л, диурез 50 мл/ч.  
Дефицит жидкости во внутриклеточном водном пространстве (клеточная дегидратация) может возникать при гиперосмолярном состоянии плазмы крови, например, при избытке Na+ и Cl–, недостаточном их возмещении безэлектролитными растворами. Коррекция – восстановление осмолярности плазмы, инфузии растворов глюкозы с инсулином.  
Избыток внутриклеточной жидкости может наблюдаться при неустранённой гипонатриемии, сниженной осмолярности плазмы, инфузиях безэлектролитных соединений. При дисбалансе К+, Mg2+, Са2+, нарушениях кислотно-основного баланса также необходима коррекция.

Новые подходы  к лечению гиповолемического шока  
Травма в сочетании с гиповолемическим шоком является ведущей причиной смертности людей молодого возраста. Одним из факторов отсроченной смерти является развитие синдрома полиорганной недостаточности в постреанимационном периоде. К первичным факторам, которые определяют риск развития синдрома полиорганной недостаточности вследствие травмы и кровопотери, относятся нарушения микроциркуляции, вызывающие тканевую гипоксию и расстройства клеточных функций. Причинами снижения кровотока в тканях и органах служат гиповолемия и низкое перфузионное давление.

В настоящее  время выделяются следующие механизмы, вызывающие синдром полиорганной недостаточности:  
§ высвобождение различных медиаторов, особенно цитокинов (интерлейкины, интерферон, фактор некроза опухолей и другие), активацию макрофагов;  
§ нарушение микроциркуляции и повреждение эндотелия сосудов;  
§ снижение барьерной функции кишечника (проникновение через неповреждённую стенку кишки бактерий или эндотоксинов).  
Первичная инфузия при массивном кровотечении обычно заключается в быстром вливании коллоидных и кристаллоидных растворов. Однако у тяжёлобольных нагрузка объёмом водимой жидкости не может восстановить трофический потенциал кровотока и клеточный гомеостаз (особенно в паренхиматозных органах) и предотвратить трансформацию шока в синдром полиорганной недостаточности. При введении большого количества жидкости имеется риск развития тяжёлой формы отёка слизистой оболочки кишечника, лёгких, клеточных структур и нарушений микроциркуляции.  
Необходимый для компенсации кровопотери объём жидкостей не может быть перелит немедленно без риска развития отёка тканей и депонирования жидкости в третьем водном пространстве. В последнее время во многих клиниках стала использоваться методика так называемой экстренной инфузии малых объёмов гипертонических растворов. Как в эксперименте, так и в клинике была доказана способность гипертонического 7,5% раствора NaCl повышать системное артериальное давление, сердечный выброс, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Новизна предлагаемой концепции состоит в действии на микроциркуляцию и получении немедленного улучшения показателей центральной гемодинамики и при объёме первичной инфузии 4 мл/кг массы тела у пациентов с гиповолемией и шоком. Внутривенная инфузия небольшого объёма 7,5% раствора NaCl приводит к недолговременному, но существенному повышению осмолярности плазмы крови (7,5% раствор NaCl имеет осмолярность 2400 мосмоль/л).  
Одновременно применяются гетерогенные коллоидные растворы (обычно декстран 60 или 70), которые повышают онкотическое давление плазмы крови и тем самым оказывают гемодинамическое действие. Одновременное применение гипертонического раствора NaCl и коллоидов проявляется в сочетанном эффекте, связанном с повышением осмолярности плазмы крови и онкотического давления. Задачей при применении коллоидов в этом сочетании является продолжительное удержание возмещённого внутрисосудистого объёма за счёт мобилизации эндогенной жидкости по осмотическому градиенту через мембраны клеток. Экстренная инфузия малых объёмов гипертонических растворов повышает сердечный выброс и восстанавливает микроциркуляцию за счёт высвобождения сосудорасширяющих субстанций эйкозаноидной природы. За счёт гиперперфузии кишечника уменьшается из него бактериальная транслокация.

Методика  малообъёмной инфузии гипертоническо-гиперонкотического раствора при тяжёлой форме гиповолемии:  
§ Общий объём 7,5% раствора NaCl – 4—6 мл/кг массы тела;  
§ Вводится раствор дробно болюсно по 50 мл с небольшими перерывами (10—20 минут);  
§ Введение раствора комбинируется с 10% раствором декстрана 60 или 70 (лучше иметь готовую смесь гипертонического раствора с декстраном);  
§ Введение растворов необходимо прекратить при стабильных артериальном давлении, гемодинамике и других признаках отсутствия шока.  
Основные эффекты применения гипертоническо-гиперонкотического раствора:  
§ Быстрое повышение артериального давления и сердечного выброса;  
§ Увеличение постнагрузки и снижение общего периферического сопротивления сосудов;  
§ Повышение эффективной тканевой перфузии;  
§ Снижение риска отсроченного синдрома полиорганной недостаточности.  
Однако не следует забывать об опасностях применения гипертонического раствора NaCl. К потенциальным опасностям применения этого раствора следует отнести гиперосмолярное состояние, отрицательный инотропный эффект, возможный при быстрой инфузии, возможность усиления кровопотери в случае неостановленного кровотечения.