Гонорея в настоящих условиях. Профилактика гонореи

Клиника. В острой стадии заболевания наблюдаются боли книзу живота, озноб, повышение температуры. При попадании гонококка в маточные трубы вначале возникает катаральный сальпингит: гиперемия и отек складок слизистой оболочки трубы, накопление лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Консистенция стенки маточной трубы в начальных стадиях воспалительного процесса изменяется мало. При закрытии просвета ампулярного и маточного концов трубы она принимает ретортообразную форму и возникает гидросальпинкс. По мере прогрессирования процесса изменения в трубе становятся более грубыми, происходят слущивание шителия, образование язвенных поверхностей, склеивание складок грубы. Трубы утолщены, извиты. В воспалительный процесс вовлекаются все слои трубы, они становятся плотными, ригидными. Может возникнуть пиосальпинкс.

В хронической стадии чаще встречаются катаральные и нодозные сальпингиты. Для нодозных сальпингитов характерно четкообразное изменение  труб, хорошо заметное при гистеросальпингографии.

 

Гонорейный  оофорит. Заболевание обычно возникает после поражения маточной трубы. Переход воспаления на яичник происходит контактным либо лимфатическим путем. Проникновение гонококков в фолликул или желтое тело может привести к возникновению абсцесса яичника. Измененные в связи с воспалением маточные трубы и яичники, тесно прилегая друг к другу, образуют единый воспалительный конгломерат. Если стенка, образованная между этими органами, разрушается, возникает трубно-яичниковая киста, размеры, формы и содержимое которой весьма разнообразны. При наличии пиосальпинкса и пиовара в малом тазу наблюдается выраженный спаечный процесс с кишечником, сальником, мочевым пузырем.

 

Гонорейный  пельвиоперитонит. Заболевание представляет собой третий этап распространения восходящей инфекции. Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием возбудителей инфекции с содержимым маточных труб на брюшину малого таза. Наряду с этим возможно и лимфогенное распространение инфекции.

Различают открытый и закрытый пельвиоперитонит. При открытой форме  воспалена брюшина малого таза, а  в остальной брюшине развивается  реактивное воспаление. При закрытой форме воспалительный процесс в  малом тазу изолирован от здоровых органов вследствие сращения и спаек.

Клиника. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное и быстрое развитие заболевания: появляются тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, иррадиирующие в мезо- и эпигастрий, усиливающиеся при перемене положения тела. Отмечаются мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга в нижних отделах живота, задержка стула, газов, температура повышается до 38—39°С, пульс учащен. Для этого заболевания типично образование многочисленных спаек между органами малого таза, что приводит к ограничению воспалительного процесса, поэтому разлитой перитонит развивается редко.

Диагностика. Основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры, шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз гонореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении гонококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике этого заболевания придается первостепенное значение.

 

В современных условиях трудности  диагностики гонореи заключаются  в том, что гонококк во многом изменил  свои морфологические свойства, увеличилась  частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящем процессе. Кроме того, сопутствующая  гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую диагностику  этой инфекции.

 

При подозрении на гонорею следует учитывать:

1) возникновение дизурических  явлений и белей после начала  половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

2) наличие гонореи у  мужа в настоящее время или в прошлом;

3) возникновение эндоцервицита  у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом,  двусторонним воспалением выводных  протоков больших желез преддверья, влагалища; 4) наличие двустороннего  сальпиногоофорита в сочетании  с эндоцервицитом у небеременевшей женщины.

 

Бактериологический метод  исследования заключается в посевах  секрета уретры, шейки матки и  других отделов половой системы, прямой кишки на асцитагар и асцит-бульон, в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее  время широкое распространение  получили так называемые транспортные среды, которые позволяют сохранить  гонококков в течение определенного  времени с момента взятия материала  до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококков значительно  чаще, чем бактериоскопический. Культуральный  метод имеет преимущество и в  отношении выявления L-форм гонококка, которые на питательных средах могут  снова переходить в исходную форму, т. е. приобрести характерные морфологические  и биологические свойства этого  микроорганизма.

 

Большое значение в диагностике  гонореи, особенно ее первично-хронических  форм, принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное  создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно  обнаружить на поверхности слизистых  оболочек с помощью обычных методов  лабораторной диагностики.

 

К методам провокации относятся:

1) химический — смазывание  слизистой оболочки уретры 1—2% раствором  и канала шейки матки 5% раствором  протаргола;

2) механический — массаж  уретры через заднюю ее стенку;

3) биологический — внутримышечное  введение гоно-вакцины в количестве 500 млн. микробных тел; 4) алиментарный  — применение острой и соленой пищи;

5) физиологический — менструация;

6) термический — воздействие  на органы малого таза в  течение 3 дней физическими факторами  (грязи, озокерит, парафин, переменное  магнитное поле ВЧ или УВЧ  и др.).

 

Наиболее эффективна комплексная  провокация: алиментарная, химическая и биологическая. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации  или в первые дни после ее окончания. Мазки и посевы отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. Диагноз  гонореи ставят лишь после обнаружения  гонококков.

 

Лечение гонореи. Должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. Лечение острой гонореи всегда проводится в стационаре. Назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода, лед на низ живота с перерывами в течение первых 3 дней, механически и химически щадящую диету (исключить острое, соленое), обильное питье, контроль за функцией кишечника (простокваша, чернослив, свекла, при необходимости вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день), туалет наружных половых органов (с применением слабого раствора перманганата калия).

Лечение гонореи проводится пенициллином. Отсутствие эффекта от пенициллинотерапии наблюдается у 8—10% больных. В таких случаях  назначают другие антибиотики (табл. 4). Гонококки остаются чувствительными  к полусинтетическим пенициллинам, которые эффективны у 99% больных. При  смешанной инфекции применяют антибиотики  широкого спектра действия, нитрофураны. При тяжелых формах гонореи, восходящей гонорее, смешанной инфекции возможно применение одновременно нескольких антибактериальных  препаратов. При свежей торпидной  форме, хронической гонорее показана антибиотикоте-рапия с одновременной  иммунотерапией.

Для повышения эффективности  лечения необходимо сочетать антибиотики  с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды продленного действия показаны при отсутствии эффекта  антибиотикотерапии и непереносимости  этих препаратов, особенно при наличии смешанной инфекции.

С дезинтоксикационной целью  внутривенно вводят гемодез или  реополиглюкин. При тяжелых состояних  нередко возникает гипокалие-мический метаболический и дыхательный ацидоз, что служит показанием к назначению раствора Рингера, препаратов калия. В  комплекс противовоспалительного лечения  включают витамины группы В, С, Р, препараты, предупреждающие развитие кандидоза (леворин, нистатин), десенсибилизирующие  средства (димедрол, супрастин).

По мере стихания воспалительного  процесса назначают физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, токи УВЧ, электрофорез меди, цинка).

У больных с тяжелым  пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой в течение 12—48 ч комплексной противовоспалительной  терапии показана лапароскопия с  целью дренирования брюшной полости  и исключения разрыва пиосальпинкса. Через микроирригатор ежедневно  вводят в брюшную полость до 700 мл жидкости (изотонический раствор  хлорида натрия с 0,25% раствором новокаина  одновременно с антибиотиками). Дренажи  удаляют на 4—5-е сутки. Дренирование брюшной полости наряду с комплексной  противовоспалительной терапией повышает эффективность лечения. В случае отсутствия положительной реакции  после дренирования брюшной полости  в лечение 6—12 ч показана лапаротомия.

Ценным методом лечения  гонореи является иммунотерапия, повышающая иммунологическую реактивность организма. Для этой цели применяют аутогемотерапию, гоновакцину, пирогенал, продигиозан  и другие препараты. Аутогемотерапия  заключается во введении 3—5 мл венозной крови больной, постепенно увеличивая объем крови до 10 мл. Инъекции делают внутримышечно через 1—2 дня (всего 5—6 инъекций).

При стихании острого процесса назначают гоновакцину, которая  показана также при восходящей гонорее, торпидном и хроническом течении  заболевания, безуспешном лечении  антибиотиками. Начальная доза препарата  составляет 200 млн. микробных тел. Каждая последующая доза может быть увеличена  на 250 млн. Максимальная доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел. Вводится гоновакцина внутримышечно через 2—3 дня (всего 6—8 инъекций). Гоновакцину  можно применять местно: 100 млн. микробных  тел под слизистую оболочку уретры и 200 млн. под слизистую оболочку канала шейки матки. Местное введение гоновакцины из-за опасности выраженной реакции допускается только в стационаре.

Введение пирогенала начинают с 25—50 МПД (минимальная пирогенная доза), внутримышечно, увеличивая каждую последующую дозу на 25—50 МПД, но не более 1000 МПД однократно. Обычно устанавливают  дозу, вызывающую повышение температуры  до 37,5—38°С. При выраженной общей  и местной реакции увеличивать  дозу не следует. Препарат вводят через 2—3 дня (курс лечения 12—16 инъекций).

 

Продигиозан назначают в  дозе 10—15 мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25—50 мкг (разовая доза не более 75 мкг). Внутримышечное введение продигиозана осуществляется через 4—5 дней (на курс лечения 3—4 инъекции).

При гипертонической болезни, диабете иммуностимулирующие препараты  должны применяться в меньших  дозах. Показателем эффективности  иммунотерапии является повышение  в крови содержания гамма-глобулинов.

Местное лечение. Этот вид лечения противопоказан при острой гонорее. Его проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывают уретру раствором перманганата калия не ранее чем через час после последнего мочеиспускания. После этого в уретру инсталлируют 3—5 мл 1—2% раствора протаргола (удержать 2—3 мин). Через 10 мин больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня. При хроническом гонорейном уретрите смазывают уретру 1—2% раствором протаргола.

При обнаружении гонококков в парауретральных протоках проводят электрокоагуляцию.

При гонорейном цервиците  в подострой стадии применяют  влагалищные ванночки из 3—5% раствора протаргола. Процедуру (5— 10 мин) проводят ежедневно. При хроническом цервиците  канал шейки матки после обработки 10% раствором гидрокарбоната натрия смазывают 3—5% раствором протаргола один раз в 3 дня.

Лечение при воспалении большой  железы преддверия влагалища проводится по тем же принципам, что и при  воспалении, вызванном другими микробами.

При гонорейном проктите назначают  протаргол в виде свечей (0,02 г) или  микроклизм (50 мл 2—3% раствора) при температуре 36— 37 °С. В хронической стадии смазывают  слизистую оболочку прямой кишки 2—3% раствором протаргола.

Лечение гонореи внутренних половых органов не имеет специфических  отличий от применяемых методов  терапии при септических воспалительных процессах.

К хирургическому вмешательству  прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований.

Больным, ведущим беспорядочную  половую жизнь, в отношении которых  не выявлен источник заражения, следует  провести превентивное противовоспалительное  лечение в условиях стационара.

Критерии излеченности. После  проведенного лечения и при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2—4-й  день менструации в течение трех последующих менструальных циклов, женщин перестает быть источником заражения  и ее можно, снять с учета.

 

Профилактика. Для профилактики гонореи, как и других ИППП, рекомендуется пользоваться латексными, а при их непереносимости — полиуретановыми, но не натуральными мембранными презервативами.

В случае незащищенного полового контакта не рекомендуется проводить  антибактериальную профилактику, за исключением случаев контакта с  партнёром, имеющим высокую вероятность  инфицирования. С целью профилактики гонореи возможно, хотя и не описано  ни в одном руководстве, применение антибактериальных препаратов до или  вскоре после полового акта. Основным условием, в какой-то мере оправдывающим  применение средств антибактериальной  профилактики является контакт с  предположительно инфицированным партнером  и невозможность, по ряду причин, ожидания развития/отсутствия инфекции. Основным таблетированным препаратом, применение которого возможно при гонорее или  риске её развития, является цефиксим, предпочтительно — диспергируемая таблетка 400 мг однократно.