Детский церебральный паралич (ДЦП)

Необходимо  проводить дифференциальную диагностику  с заболеваниями (соответственно форме ДЦП):

• последствия различных поражений головного мозга (черепно-мозговых травм средней тяжести и тяжёлых, нейроинфекций и инсультов), перенесённых после 1 месяца жизни
• аутосомно-рецессивные формы наследственной спастической параплегии
• некоторые редкие формы доминантных наследственных спастических параплегий
• ранние наследственные атаксии
• врождённые непрогрессирующие мозжечковые атаксии
• атаксия-телеангиэктазия
• ранний детский аутизм
• шизофрения
• поражения спинного мозга ишемического и травматического характера
• спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана
• болезнь Штрюмпеля
• болезнь Фара
• гепатолентикулярная дегенерация
• болезнь Галлервордена-Шпатца
• болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
• синдром Шегрена-Ларссона
• фенилкетонурия
• галактоземия и др.

Внимание! При  выборе новых методов диагностики  необходимо руководствоваться Методическими рекомендациями, утвержденными компетентными государственными органами. Новые медицинские технологии должны быть клинически апробированы и внесены в Реестр новых медицинских технологий Министерства здравоохранения.

4. Лечебная физическая культура при детском церебральном параличе

Пожалуй одним  из важных средств реабилитации детей, которые страдают церебральными параличами, является лечебная физкультура. Цели ЛФК при ДЦП - это развитие способности к произвольному торможению движений, снижение гипертонуса мышц, улучшение координации движений, увеличение амплитуды движений в суставах. Также в задачи ЛФК  при ДЦП входит обучение детей бытовым навыкам, элементам трудовых процессов, самообслуживанию. Благодаря занятиям лечебной физкультурой, у ребенка вырабатываются новые навыки и правильные движения.

Методика  ЛФК при ДЦП базируется на следующих принципах: регулярность, систематичность и непрерывность занятий, индивидуальный подход, учет стадии и тяжести заболевания, а также возраста и психического развития ребенка. Немаловажное значение имеет увеличение физических нагрузок. Оно должно быть строго индивидуальным.

Важность ранней коррекционно-воспитательной работы при  ДЦП обуславливается особенностями развития детского мозга, его пластичностью и способностью к компенсации нарушенных функций. Ранние занятия должны проводиться в самом раннем детстве, чем раньше, тем лучше, и должны способствовать восстановлению нарушенных функций, потому что замедление и искажение речи приводят к задержке умственного развития ребенка. Занятия, проводимые с детьми, включают в себя артикуляционную гимнастику и логопедический массаж.

Что касается логопедического массажа, то он состоит из массажа лицевых и артикуляционных мышц, способствует нормализации тонуса мышц и стимуляции двигательных ощущений. Как правило, в конце первого месяца жизни ребенка происходит нарастание тонуса его артикуляционных мышц. 
Методика данного массажа состоит в следующем:

а)Разглаживание. Разглаживаем лоб от середины к вискам, затем от бровей к волосистой части  головы, от мочек уха по щекам  к крыльям носа, по верхней губе, по нижней губе и т.д.

б) Расслабление языка. Массируем точку в подчелюстной ямке, совершаем вибрирующие движениея  по углам челюсти.

в) Расслабление оральной мускулатуры. Мягкими движениями массируем мышцы лба, щек, шеи, губ  и языка. Поглаживаем носогубные складки.

г) Расслабление мышц шеи. Проводим массаж шеи и делаем пассивные повороты головы.

д) Точечный массаж при гиперкинезах языка. Массируем  область губ, область нижней челюсти и точки в подколенной области.

В артикуляционной  гимнастике используются пассивные  упражнения, включающие в себя растягивание губ, собирание их в трубочку, опускание нижней губы. Лечебная гимнастика в первые недели ее проведения должна задействовать нужные мышцы, что будет способствовать правильному распределению тонуса мышц. Также в задачи лечебной гимнастики входит коррекция неправильной постановки шеи и конечностей. В целях предотвращения сокращения подвздошной мышцы и сгибательной контрактуры ребенка необходимо положить на живот, при этом на область таза надо положить мешочек с песком. Таким образом, производится выработка рефлекса с таза на туловище, с головы на туловище, а также рефлекс ползания и т.д.

С детьми до двух лет проводятся упражнения, которые  способствуют нормализации работы вестибулярного аппарата. К таким упражнениям относятся следующие движения: лежа на спине и на животе - поднимать голову, наклонять туловище и т.д. Также в комплекс упражнений входит ходьба, при которой надо поворачивать голову, поднимать руки вверх, вперед, закрывать глаза и т.п. 
 
Лечебная гимнастика (ЛГ) при ДЦП. 

Перед началом  занятий лечебной гимнастикой применяется  криомассаж по В.И. Дубровскому для того, чтобы расслабить мышцы рук и ног. 
Для того, чтобы уменьшить гипертонус используется точечный массаж, сегментарный массаж, криомассаж и упражнения на растягивание. 
Также в комплекс ЛФК при ДЦП с успехом включается гидрокинезотерапия (аквааэробика), которая состоит из плавания, гимнастики и игр в воде. При этом температура воды должна быть не меньше 36-37 градусов. Упражнения проводятся по 15-20 минут. Курс - 20-30 процедур через день.

Большое значение имеют упражнения на расслабление. Эти упражнения способствуют снижению тонуса мышц, что в свою очередь приводит к ослаблению импульсов, которые идут от мышцы к коре больших полушарий мозга. Вследствие ослабления процессов возбуждения происходит значительное снижение напряжения соответствующих мышц.

Для снятия гипертонуса  мышц рекомендуется использовать упражнения на мяче:

1. И.П. - лежа  на животе и боку, на спине.  Покачивание ребенка. Также можно в этом положении проводить ему классический массаж.

2. И.П. - лежа  на животе. Ребенок должен поднять  и опустить руки, затем отвести их в стороны, попытаться расслабить и с силой опустить.

Также в занятия  лечебной физкультурой при ДЦП необходимо включать упражнения на координацию движений, сохранение равновесия и нормализации подвижности в суставах. Упражнения выполняются в различных положениях - стоя, сидя, лежа. Также очень полезны упражнения с передвижением на четвереньках и на коленях, с их помощью устраняются тонические рефлексы. В освоении акта ходьбы это является важным этапом.

Развитию координации  способствуют упражнения, в которых задействованы руки и ноги. Эти упражнения выполняются на месте и в движении, с открытыми и закрытыми глазами, а также с изменением ритма и темпа выполнения.

Также в занятия  ЛФК можно включать различные  танцевальные упражнения, упражнения на равновесие (к примеру, ходьба по начерченной на полу линии, ходьба по гимнастической скамейке, ходьба между мячами и булавами и др.), можно проводить разные эстафеты с мячами, кубиками, можно выполнять упражнения с элементами баскетбола (например, бросание мяча в корзину).

Для того, чтобы  развивать подвижность позвоночника рекомендуется выполнять упражнения с использованием мячей, гимнастической палки, у гимнастической стенки. При этом можно переходить из одного исходного положения в другое: лечь - сесть, переворачиваться с боку на бок, наклониться вперед, сесть - лечь и т.п.

Больные ДЦП  часто не могут делать достаточно полный выдох. Поэтому с детства  это нужно исправлять, а именно - учить детей удлиненному выдоху. Для этого очень полезно надувать игрушки, шары, можно надувать волейбольную камеру, причем на выдохе надо произносить звуки: а, о, э, эх, ух и другие, особенно это надо делать, выполняя упражнения лечебной гимнастики. А если у больного имеется нарушение речи, то в этом случае комплекс лечебной гимнастики пополняется упражнениями для губ, языка и мимической мускулатуры.

Дети школьного  возраста с ДЦП, занимаясь лечебной физкультурой, тренируют определенные трудовые навыки. Если поражены верхние конечности (спастическая диплегия, атонически-астатическая форма ДЦП), то ребенку рекомендуется выполнять следующие действия: умывание, чистка зубов, лепка из пластилина, печатание на машинке и др. А если у ребенка гиперкинетическая форма ДЦП или двойная гемиплегия, то тогда занятия дополняются переплетными работами, шитьем, лепкой и т.п.

Для того, чтобы  разработать движения в суставах и для тренировки мышц верхних  конечностей включаются пиление, строгание, пользование отверткой, стирку белья, причесывание, одевание и раздевание, садовые работы и т.д. 
Если у больного гиперкинетическая форма церебрального паралича, то в этом случае лечебная физкультура ставит своей целью добиться нормализации поз больного и его движений, улучшения координации движений, торможения гиперкинезов, а также проводится обучение бытовым навыкам. Очень популярны упражнения с предметами, корригирующие упражнения, а также упражнения, обучающие правильному дыханию.

Что касается спастической диплегии, то при этом заболевании широко используются упражнения на координацию и равновесие, на расслабление, а также лечение положением. Немаловажное значение имеет обучение больных ходьбе.

Необходимо  учитывать тот факт, что дети с  ДЦП устают значительно быстрее, поэтому очень важно включать в занятия ЛФК при ДЦП упражнения на расслабление, делать отдых, когда это необходимо. Рекомендуется также дополнять занятия дыхательными упражнениями, а сами упражнения и игры по возможности сопровождать музыкой, делать массаж. В зависимости от того, насколько поражен нервно-мышечный аппарат ребенка, а также какого возраста ребенок, процедуры должны длиться от 8-15 минут до 30-45 минут.

Также занятия  лечебной физкультурой при ДЦП проводятся, сочетая физио- и гидропроцедуры, массаж (криомассаж), медикаментозные средства. 
Важно знать - при гиперкинетической форме ДЦП, занимаясь ЛФК, необходимо делать некоторые ограничения, а именно: ограничить занятия на тренажерах, упражнения с гантелями и другими тяжелыми предметами, а также прыжковые упражнения, бег на короткие дистанции. Все эти упражнения способствуют еще большему повышению мышечного тонуса, поэтому к их выполнению надо подходить с осторожностью. Вообще, надо сказать, что больным детям нельзя заниматься на тренажерах. С возрастом ребенка возрастает формирование контрактур, повышается мышечный тонус. А занятия на тренажерах приводят к еще большим контрактурам, мышцы "забиваются", нарушается координация движений. Также происходит увеличение спастики мышц, а это часто способствует появлению боли, мышцы невозможно расслабить. Учитывая все эти факторы, лучше детям с ДЦП воздерживаться от занятий на тренажерах.

В занятия ЛФК  с детьми лучше всего включать различные игры: подвижные, малоподвижные, разные эстафеты, некоторые элементы спортивных игр и т.д. Дети с ДЦП вполне могут сыграть в футбол, правда для этого им понадобится площадка с уменьшенными размерами футбольного поля, и, конечно же, время игры должно быть ограничено.

Что касается комплексного лечения ДЦП, то оно состоит из сегментарно-рефлекторного массажа, облучения лампой соллюкс, ортопедического лечения, ЛФК и др.

В задачи массажа  входит: нормализация произвольных движений, мышечного тонуса, улучшение крово- и лимфотока. Также массаж способствует стимуляции ослабленной функции мышц, усилению метаболизма тканей, предупреждает возникновение контрактур.

Методика массажа  состоит в следующем:

Массаж следует  начинать со спины, постепенно движения рук идут от поясничной области к шее (особое внимание следует уделить массажу паравертебральным областям, для этого используется сегментарный и точечный массаж). Сначала нужно провести подготовительный массаж: поглаживание, растирание, неглубокое разминание спинных мышц. Затем проводится сегментарно-рефлекторный массаж, и, наконец, опять делается поглаживание. После завершения массажа спины, переходят на массаж ягодичных мышц и нижних конечностей (ноги массируются с проксимальных отделов), затем делают массаж рук, груди и живота. После массажа следует воздействовать на моторные точки спазмированных мышц (причем, после каждого воздействия на точку, ее следует погладить, растереть), это нужно сделать для того, чтобы снять гипертонус тех или иных мышц. При выполнении массажа грудной клетки включаются приемы активизации дыхания.

Надо отметить, что при ДЦП нельзя применять в массаже приемы рубления, поколачивания и выжимания. Также не советуется применять ЛФК в ванне, потому что это чревато переохлаждением ребенка и ведет к дополнительной спастике. Можно в стационарных условиях или условиях, исключающих переохлаждение, применять гипертермическую ванну (с температурой воды выше 38,5 градусов), но это показано лишь тем больным, у которых нет изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. После приема ванны больному ребенку рекомендуется лечение положением (различные укладки). Также во время выполнения массажа рекомендуется делать упражнения на растяжение мышц. Продолжительность процедуры должна составлять не более 15 минут (8-15 минут). Курс составляет 20-30 процедур. В течение года следует следует выполнять 4-6 курсов. 

Ортопедическое  лечение детей с ДЦП ставит перед собой цель добиться устранения и профилактики контрактур, деформаций, а также добиться восстановления функциональных и компенсаторно-приспособительных возможностей ОДА. Предупреждение развития и устранение умеренных контрактур выполняется при использовании ортопедических укладок (лечение положением), протезно-ортопедических аппаратов, шин, ортопедической обуви, массажа, плавания, физио- и гидропроцедур и, конечно же, ЛФК.