Дефекты мягких тканей и замещение местными тканями, свободным кожным лоскутом и филатовским стеблем. Хирургические методы лечения пародо

При пересадке кожи для устранения выворота верхней и нижней губ техника операции такая же. В области нижней губы и щеки в послеоперационном периоде используют внутриротовые индивидуальные шины в виде назубных капп и межчелюстных распоров с опорными площадками.

Независимо от локализации первого этапа пластики погружными лоскутами у всех больных применяют профилактическую антибактериальную терапию. Первую перевязку проводят на следующий день после операции с целью выявления жидкого экссудата под покрывающими лоскутами. Экссудат выпускают после разведения краев ран. В дальнейшем раны перевязывают спустя 23 дня. Швы снимают на 7-8-й день после операции. Второй этап пластики проводят на 12-14-е сутки после первой операции. Покрывающий рубцово- измененный лоскут удаляют после тупого разъединения в области его краев и лежащего под ним прижившего кожного трансплантата, пересечения ножки лоскута у его основания. Края раны в области основания ножки лоскута на стыке с краем прижившего свободного кожного лоскута освежают и сшивают. Накладывают асептическую повязку с 0,3% раствором уснината натрия на пихтовом бальзаме. Швы снимают на 5-7-е сутки после второго этапа пластики.

Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. Хирургические методы имеют важное значение в комплексной терапии заболеваний пародонта. Цель их состоит в ликвидации пародонтального кармана, устранении очага инфекции, приостановлении прогрессирования деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта можно объединить в следующие группы: 
 
I. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов: 
 
кюретаж (закрытый, открытый); 
 
крио- и электрохирургия; 
 
гингивотомия; 
 
гингивэктомия. 
 
И. Лоскутные операции. 
 
III. Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечек (этот метод хирургического лечения носит этиотропный характер). 
 
Перед хирургическим лечением проводят предоперационную подготовку, которая предусматривает выполнение в полном объеме лечебныхмероприятий, включая обучение гигиене полости рта. В подготовительный период обследуют пациента у терапевта. Обязательным методом исследования является клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ мочи, скорость кровотечения, время свертываемости крови, количество тромбоцитов. Тщательно удаляют наддесневые зубные отложения, выполняют санацию полости рта (пломбирование кариозных полостей, замена нависающих пломб, удаление разрушенных зубов), проводят местную и системную противовоспалительную терапию. Определяют супраконтакты, при показаниях — их удаляют. При наличии подвижных и находящихся в состоянии функциональной перегрузки зубов выполняют временное шинирование. 
 
Закрытый кюретаж — это устранение пародонтального кармана. При меняется при легкой степени пародонтита и глубине кармана до 3,5—4 мм преимущественно в области межзубного промежутка при сохранении зубодесневого соединения с вестибулярной или оральной поверхности и отсутствии костных карманов. Выскабливание пародонтального кармана проводится по методике Н.Н. Знаменского. Для устранения пародонтального кармана необходимо удаление поддесневого зубного камня, микробной бляш 
ки, пораженного цемента, грануляций и тяжей вегетирующего эпителия. 
Закрытый кюретаж рекомендуется проводить не чаще 2 раз в год, так как частые вмешательства могут привести к истончению десны, обнажению корней в межзубных промежутках. Одновременно обрабатывают пародонтальные карманы в области 3—4 зубов. Интервалы между кюретажем различ 
ных групп зубов составляют 2—3 дня. • , 
 
Методика проведения закрытого кюретажа: 

1.  
   обработка полости рта раствором теплого антисептика (1% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридина лактата и др.);

2.  
   обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия растворами лидокаина, ультракаина и др.);

3.  
   удаление поддесневого зубного камня и измененного цемента. Сначала острыми экскаваторами, крючками, рашпилем удаляют зубные отложения, последовательно обрабатывая все поверхности зуба, затем размягченный цемент до ощущения плотной поверхности. Полирование корней зубов финирами, полирами или ультразвуковым скалером с орошением теплыми антисептиками. С использованием новых генераторов в устройствах ультразвукового действия с различными формами микронасадок, похожих на кюретки, возможно удаление поддесневых зубных отложений из глубоких пародонтальных карманов, сглаживание и полирование поверхности корня с постоянным орошением;

4.  
   обработка дна пародонтального кармана. Острой кюреткой или экскаватором выскабливают грануляции;

5.  
   деэпителизация кармана. Большим пальцем прижимают десну к зубу,вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца движением инструмента по направлению к коронке срезают грануляции и эпителиальный слой, который нарушает прикрепление десны к зубу;

 
6) операционное поле  орошают теплым антисептиком, десну  прижимают к зубу и накладывают защитную повязку. 
 
Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс организации соединительной ткани, кровяной сгусток является хорошей биологической повязкой. Восстановление и энителизация щели происходят 7—10 дней, созревание коллагеновых волокон — 21 день. 
 
В качестве повязок используются лечебные повязки из противовоспалительной мази (бутадиеновая, индометациновая, аспириновая), солкосе-рил дентальная адгезивная паста, биополимерная пленка «Диплен-дента» с различными лекарственными веществами, повязки, стимулирующие эпи-телизацию (мазь солкосерил, актовегин) с добавлением в равных количествах окиси цинка и порошка дентина, лечебную повязку, состоящую из ус-нината натрия на пихтовом бальзаме, масла шиповника, метилурацила, окиси цинка и дентина (разработана в ЦНИИС, 1985). Используются также готовые повязки — стоматологическая композиция СК, «Септо-пак», «Воко-пак». Через сутки после операции проводят контрольный осмотр со сменой повязок (ежедневно в течение 5—7 дней). Зондирование пародонтального кармана недопустимо в течение 3 нед. 
 
После операции пациент должен чистить зубы после каждого приема пищи, используя лечебно-профилактические пасты: «Лесная», «Лесной бальзам», «Экстра», «Эледент», «Азуленовая», «Лакалют» и др. После эпителиза-ции можно использовать зубные щетки средней жесткости и жесткие. В послеоперационном периоде рекомендуют полоскание полости рта растворами антисептиков (ротокана, ромазулана, хлорофиллипта), щадящую диету. 
 
Осложнения, возникающие после закрытого кюретажа: 

1.  
   Может появиться боль в зубах при жевании, перкуссии, в тяжелых случаях возникает лимфаденит, развивается ретроградный пульпит. Осложнение вызывается грубым проведением кюретажа и является реакцией на операционную травму. При пульпите — депульпируют зуб, при лимфадените — назначают общее противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные либо нестероидные противовоспалительные препараты).

2.  
   Кровотечение во время и после кюретажа — результат воспалительного процесса вокруг сосудистых стенок и их повреждения при вмешательстве. При обильном кровотечении используют 5% раствор е-аминокапроновой кислоты, 3% раствор перекиси водорода, гемостатическую губку с амбеном, губку фибринную изогенную, губку гемостатическую коллагеновую и др.

3.  
   Повышенная чувствительность к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления пораженного цемента и поверхностного слоя дентина. Назначают препараты фтора (фтор-лак, фтор-диск), би- 
   флюорид-12, сенсигель — зубной гель, материал «BV» (Россия), который выпускается в виде комплекта: раствор №1 — соединения кальция, раствор №2 — фосфаты, раствор №3 — краситель.

 
Противопоказания к закрытому кюретажу: 

1.  
   Выделение гноя из пародонтального кармана.

2.  
   Пародонтальный карман более 4 мм.

3.  
   Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости 
   рта.

 
К недостаткам метода относится отсутствие визуального контроля, в результате чего удаление поддесневого зубного камня и грануляций может быть неполным. Правильно выполненный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, что происходит за счет рубцового сморщивания и врастания соединительнотканных волокон, появляющихся в результате образования кровяного сгустка. 
 
Открытый кюретаж. При средней степени тяжести пародонтита предложена модификация лоскутной операции (Лемецкая Т.И. и др., 1982), известная среди пародонтологов как открытый кюретаж. 
 
Показания к открытому кюретажу: 
 
глубина кармана 4—5 мм; 
 
разрастание грануляций; 
 
неплотное прилегание десны к зубу. 
 
Открытый кюретаж, так же как и закрытый, выполняют в несколько этапов: 

1.  
   Антисептическая обработка полости рта.

2.  
   Обезболивание: инфильтрационная или проводниковая анестезия.

3.  
   С помощью копьевидного скальпеля осуществляют разрез по вершинам межзубных десневых сосочков в области 5—6 зубов.

4.  
   Тупым путем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут (губо-щечные и язычные сосочки межзубной десны) на глубину кармана.

5.  
   Экскаваторами, крючками удаляют зубные отложения, грануляции.

6.  
   Ножницами иссекают грануляции и проводят деэпителизацию лоскута, удаляют 1 — 1,5 мм измененной десны, сохраняя фестончатость ее края.

7.  
   Рану промывают раствором антисептика, лоскут укладывают на место и фиксируют повязкой на основе противовоспалительной мази на 2—3 ч.

 
Следующий кюретаж в области других групп зубов проводят через 7— 10 дней. 
 
Открытый кюретаж имеет преимущество перед закрытым: устранение пародонтального кармана осуществляется под визуальным контролем (удаление зубного камня, грануляций, выполнение деэпителизации лоскута). Послеоперационный уход заключается в антисептической обработке десны. Внутрь назначают: витамин С, витамины группы В, линкомицин по 0,5 г раза в день (7 дней), вольтарен по 25 мг 3 раза в день в течение 5 дней или мовалис по 1 таблетке (7,5 мг) 1 раз в день — 5 дней, метронидазол по 25 мг 

2.  
   раза в день — 5 дней, нифуртал, орйидазол, тинидазол по 1 таблетке 2 раза в день — 5 дней, супрастин, тавегил, фенкарол на ночь. Предлагаемые препараты являются препаратами выбора.

 
Противопоказания к проведению открытого кюретажа: гноетечение, наличие острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. 
 
Для стимуляции остеогенеза после проведения открытого кюретажа используют гидроксиапатит в порошке или на коллагеновых полосках, гидроксиапатит с порошком хонсурида, коллаген с тиреокальцитонином, кол-лаост, 0,4—0,6% водный раствор коллагена с 0,1—0,3% раствором глутаро-вого альдегида (Безрукова А.П., 2001) и др. Остеотропные препараты вводят в костные карманы и на раневую поверхность под слизисто-надкост-ничный лоскут, который фиксируют защитной повязкой. 
 
Гингивотомия. Показана в качестве неотложного оперативного вмешательства при пародонтальных абсцессах, а также при одиночных глубоких и узких пародонтальных карманах (Шторм А.А. и др., 1989). 
 
Методика проведения гингивотомии: под проводниковой или инфиль-трационной анестезией осуществляют вертикальный разрез десневой стенки пародонтального кармана на всю его глубину, открывая доступ ко дну кармана. Под визуальным контролем выполняют кюретаж, рану обрабатывают антисептиками, в области фронтальных зубов накладывают швы и дес-невую повязку. Во фронтальном участке вертикальный разрез с учетом эстетических требований проводят латерально проекции кармана в пределах здоровых тканей, отслаивают треугольный лоскут, этим достигается свободный доступ к костному карману. Проводят кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы и десневую повязку. Заживление происходит на костном основании и дефект края десны не образуется. 
 
При пародонтальном абсцессе возможно направление разреза горизонтальное, отступя от десневого края на 4—5 мм, полость абсцесса промывают антисептиком и накладывают аппликацию сорбентом (гелевин, полифенам). Полифепан обладает высокой сорбционной активностью, сорбируя различные микроорганизмы, их токсины, биологические активные вещества (серотонин, гистамин), биологические жидкости (экссудат, кровь), не раздражает ткани пародонта, не вызывает аллергических реакций. 
 
К недостаткам гингивотомии следует отнести ограниченность показаний к ее применению, ретракцию десны и недостаточный обзор операционного поля. 
 
Гингивэктомия. Иссечение десны на глубину пародонтального кармана бывает 2 видов: простое и радикальное. Показаниями к простой гингивэк-томии являются; наличие десневых карманов глубиной до 5 мм, фиброзное изменение десны, отсутствие костных карманов, горизонтальная резорбция костной ткани, гипертрофический гингивит. Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны. 
 
Цель операции — иссечение десневых карманов на всю глубину. 
 
Методика проведения гингивэктомии: полость рта обрабатывается теплыми антисептиками — 0,02% раствором фурацилина, 0,02% раствором этак-ридина лактата, 0,5—1% раствором этония и др. После анестезии измеряют глубину карманов и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный разрез проводят на 1 мм выше точек с вестибулярной и оральной стороны. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Во избежание излишнего обнажения костной ткани десну иссекают под углом к поверхности альвеолярного отростка. Рану ведут открытым методом под йодоформной турундой или десневой повязкой (сол-косерил дентальная адгезивная паста, биополимерная пленка «Диплен-ден-та», лечебные повязки). 
 
Радикальная гингивэктомия сочетает удаление пародонтальных карманов и частичное нивелирование альвеолярного отростка. Показанием к ней является наличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка при глубине кармана до 5 мм. При радикальной гингивэктомии обрабатывают десневые и внутрикостные карманы. Техника операции сходна с простой гингивэктомией, но горизонтальный разрез делают на 2 мм ниже обозначенной глубины карманов. В связи с тем, что глубина карманов неодинакова, разрезы могут быть не только горизонтальные, но и аркообразные. Край десны удаляют, обнажается кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют фрезой, бором, кюретажной ложечкой, сглаживая и выравнивая альвеолярный край, удаляют остатки зубного камня, грануляции. Рану закрывают йодоформным тампоном, который можно фиксировать к зубам, или накладывают лечебные защитные повязки. 
 
Недостатки гингивэктомии: плохой эстетический эффект, неполное удаление костных карманов, так как их обработка проводится без достаточного визуального контроля, гиперестезия зубов. Это ограничивает применение гингивэктомии, рекомендуют проводить ее только в области боковых зубов. Послеоперационный уход такой же, как и при открытом кю-ретаже. 
 
Лоскутные операции. Используются для ликвидации пародонтальных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенной костной ткани. Различают полные и расщепленные лоскуты. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепарированный лоскут укладывают на его же место (простой лоскут), при других — перемещают в конце операции на новый участок (позиционный лоскут). В основе лоскутных операций с использованием простого лоскута лежит радикальная операция по Видман—Нейману—Цешинскому. Показанием к ней являются генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с глубиной пародонтальных карманов 4—5 мм, с наличием костных карманов, вертикальным направлением резорбции костной ткани, подвижностью зубов I—II степени, при истонченной или фиброзно измененной десне. При операции ликвидируются пародонтальные карманы и частично костные. 
 
Методика проведения операции: после анестезии по границам операционного поля справа и слева производят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки, так чтобы они не проходили через десневые сосочки. Затем выполняют горизонтальные разрезы с вестибулярной и оральной стороны на уровне основания межзубных сосочков, иссекая ножницами измененную слизистую оболочку десневого края шириной около 2 мм. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и под визуальным контролем тщательно удаляют поддесневые зубные отложения и пораженный цемент, грануляции, проводят полирование корня. Осторожно обрабатывают измененный край альвеолярного отростка, проводят деэпителизацию внутренней поверхности лоскута. Раневую поверхность орошают теплыми антисептиками, лоскут укладывают на место, на вертикальные разрезы и в каждом межзубном промежутке накладывают швы. 
 
Одномоментно оперируют участок, включающий не более б зубов. Заживление происходит первичным натяжением, швы снимают на 6—7-й день. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края. Поэтому в первоначальном виде оперативное вмешательство сейчас применяется очень редко. Используются различные модификации, направленные на восстановление анатомической формы края десны. 
 
В настоящее время при хирургическом лечении пародонтита применяют репаративные и реконструктивные методы. При репаративных методах устраняют инфекционный очаг в пародонте, прерывают прогрессирующую деструкцию тканей, восстанавливают зубодесневое соединение по принципу частичной репаративной регенерации (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 2001). 
 
С этой целью применяют средства, стимулирующие регенеративные процессы тканей пародонта. К ним относят костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ; формалипизированные кость, хрящ; брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, фибринный порошок, консервированный аллогенный мозг; биопластмассу и биокерамику, коллаген в виде губки. Трансплантаты повышают регенеративную активность пародонта, стимулируя репарацию костной ткани. Показанием к применению трансплантатов является пародонтит средней и тяжелой степени, а противопоказанием — острые воспалительные процессы с абсцедированием, атрофия альвеолярного гребня более чем на 2/3 длины корня зубов, плохая мотивация пациента на гигиену полости рта. В.А. Киселев (1970) назвал операцию с применением остеотропного препарата (лиофилизированной муки) радикальной гипгивоостеопластикой. Методика проведения этой операции: после анестезии делают вертикальные разрезы от края десны на глубину костных карманов, рассекают по вершинам десне-вые сосочки, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, выполняют щадящую обработку костной ткани в целях оптимизации ее регенерации, проводят деэпителизацию лоскута. Костные карманы заполняют костной лиофилизированной мукой, которая пропитывается кровью. Слизисто-надкостничный лоскут перемещают в коронковом направлении и закрепляют швами из полиамидной нити. На раневую поверхность накладывают защитную повязку, состоящую из окиси цинка, искусственного дентина и мази «Оксикорт», на 3 дня. Швы снимают на 10—12-й день. При наличии глубоких костных карманов до операции депульпируют зубы, подвижные — фиксируют временной шиной. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные, антигистаминные препараты, местно — ротовые ванночки слабыми антисептиками, аппликации на десну кератопластиков. 
 
Используемые при этой операции остеотропные материалы стимулируют процессы репаративного остеогенеза. Однако в применении их имеются трудности, связанные с заготовкой, хранением, стерилизацией. Отмечено, что они часто рассасываются, замещаясь соединительнотканным рубцом. Для повышения активности процессов восстановления костной ткани нашли применение остеотропные искусственные материалы. Заслуживает внимания кальций-фосфатная керамика — материал, близкий по составу к минеральному компоненту костной ткани. В клинической практике применяется гидроксиапатит Са10(РО4)6(ОН)2, который имеет кальций-фосфатное соотношение, равное 1,67, идентичное кальций-фосфатному соотношению костной ткани. Фирма «Полистом» (Россия) выпускает гидроксиапатит в порошкообразном и гранулированном виде — гидроксиапол. На его основе разработан ряд губчатых композитных материалов: колапол (гидроксиапол в сочетании с коллагеном), обладающий выраженным остеотроп-ным и гемостатическим действиями; колапол КП-2, колапол КП-3, колла-пан, выпускаемый в виде гранул, пластин, геля, созданный на основе гидро-ксиапола, коллагена и содержащий антибиотик линкомицин или гентами-цин. Коллапан стимулирует остеогенез, усиливает репаративные процессы в поврежденных тканях, обладает противовоспалительным действием. Антибиотик выделяется в полости в течение 14 дней по мере растворения гранул и пластин. В качестве остеопластического материала применяется также коллаост, представляющий собой многокомпонентную композицию на основе коллагена, линкомицина, костной муки, порошка яичной скорлупы. Он обладает гемостатическими свойствами и длительной антибактериальной активностью, хорошо моделируется в костных полостях сложной конфигурации, сохраняя свою структуру. 
 
В акционерном обществе «Остим» разработан материал под названием «Остим-100», который представляет собой 30% пасту гидроксиапатита. Препарат отличается от имеющихся зарубежных и отечественных аналогов гидроксиапатита ультравысокой дисперсностью, малыми размерами частиц с их высокой удельной поверхностью. «Остим-100» характеризуется максимальной адаптацией кристаллов по форме и размерам к структуре костной ткани, высокой сорбционной активностью по отношению к белкам. Препарат толерантен к тканям, не обладает иммунотропной и аллергенной активностью, что отличает его от тканевых трансплантатов, которые используются в качестве стимуляторов репаративного остеогенеза. «Остим-100» за счет высокой дисперсности стимулирует репаративный процесс костной ткани на ранних стадиях, снижает частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. 
 
При использовании остеотропных препаратов (биологических и искусственных) полной регенерации всех тканей пародонта не происходит. В связи с этим в настоящее время разработаны реконструктивные методы, благодаря которым происходит структурное восстановление опорного аппарата зуба (периодонтальная связка, цемент корня зуба, костная ткань альвеолы). Достигается полное восстановление тканей пародонта с помощью направленной регенерации, основанной на различной по времени регенерации соединительной и эпителиальной ткани, создании барьера для эпителия, который регенерирует быстрее других тканей пародонта. Метод направленной регенерации основан на принципе физического отделения анатомического участка для улучшения заживления определенного типа тканей и для направления тканевой реакции с использованием механического барьера — изолирующей мембраны. Формирование новой костной ткани посредством метода направленной регенерации возможно при условии: 
 
наличия остеогенных клеток; 
 
наличия адекватного источника васкуляризации — кровоснабжения из прилегающей костной поверхности (гаверсовы и фолькмановские каналы и отделы костного мозга); 
 
создания и постоянного поддержания в период регенерации пространства между мембраной и стенками костного дефекта; 
 
исключения из пространства, созданного мембранными барьерами, клеток соединительной ткани. 
 
Регенерация зависит от состава и структуры мембран. 
 
Применяются следующие мембраны: 
 
бпорезорбируемые (Vicril periodontal Mesn, Guidor, Rcsolut, Atrisorb); 
 
биодеградируемые (Biogide); 
 
нерезорбируемые мембраны (e-PTFE). 
 
Для поддержания адекватного объема и формы пространства мембрана, с одной стороны, должна быть достаточно прочной, с другой — более мягкой и гибкой, чтобы не перфорировать мягкие ткани полости рта. Существующие в настоящее время резорбируемые мембраны удобны в применении. Это мембраны из коллагена типа I крупного рогатого скота — Avitene, Periogen, Colla-Tec, Collistar; мембраны из гликолид-лактид-сополимеров — тканоплетеная викриловая сетка; обработанное викрилом покрытие для пародонта; Resolut — регенеративный материал; мембраны из полимеров лактидной кислоты — Guidor, Atrisorb. 
Время резорбции мембран — 4—6 нед, полностью метаболизм происходит в течение 2—3 мес. 
Для направленной регенерации ткани отечественной промышленностью во ВНИИмедполимер созданы модифицированные мембраны с различными лекарственными наполнителями. Синтетические медицинские полимеры отечественного производства имеют ряд преимуществ: 

1.  
   Возможность изготовления в любом количестве, различной формы и величины.

2.  
   Возможность легкого моделирования, даже во время операции, и легкая стерилизация.

3.  
   Устойчивость и инертность в тканях, что не вызывает в организме реакций антигенной несовместимости тканей.Возможность регулирования их физико-механических свойств,

4.  
   Дешевизна и простота методики применения.

5.  
   Способность образовывать полимер-лекарственные комплексы, что позволяет при повышении терапевтической концентрации лекарственных препаратов локально уменьшать их общее токсическое действие на организм.

6.  
   Хорошая адгезия к тканям. 
   Биосовместимые биодеградируемые антимикробные соединительные элементы (пленки) представляют собой пластины прямоугольной формы с введенными в их состав антимикробными препаратами; диоксидином (ЭСБАД) и гентамицином (ЭСБАГ). Полимерные пленки с гентамици-ном сохраняют антимикробную активность в течение 10 сут, равномерно выделяя антибиотик, оказывая местное пролонгированное бактериостатическое действие. Полимерные пленки с диоксидином проявляют антимикробные свойства на протяжении 3 сут. 
   . Процесс биодеструкции протекает в течение 2 мес и проходит несколько стадий. В течение 1-го месяца пленка пропитывается жидкостью, происходит ее деструкция и гидролиз, а по периферии — врастание соединительнотканных элементов. Образуется нежная волокнистая капсула, состоящая из 10—15 рядов фибробластов. За счет этой капсулы пленка плотно фиксируется к краям дефекта, защищая пространство от проникновения эпителиальных элементов к костной ткани. К концу 2-го месяца пленка постепенно резорбируется фагоцитами, макрофагами, гигантскими клетками. Окружающие ткани не деформируются, так как процесс резорбции пленки протекает без явлений хронического воспаления. 
   К нерезорбируемым материалам для направленной регенерации ткани относится пористый инертный биосовместимый политетрафторэтилен (e-PTFE). Мембраны из этого материала выпускает фирма Gore-Tex. Они имеют различную форму и конфигурацию, укрепленную и неукрепленную титаном. В комплекс вместе с мембраной входит стерильный шовный нерассасываемый материал с атравматическими иглами. Недостатком нере-зорбируемых мембран является необходимость повторного оперативного вмешательства через 4—6 нед для их удаления. Это создает опасность травмирования свежих регенерирующих тканей и бактериального их заражения. Положительные результаты отмечены в работах отечественных и зарубежных авторов при включении под нерезорбируемую мембрану гид-роксиапатита при лечении фуркационных дефектов. 
   З.Э. Золоева рекомендует в методе направленной регенерации тканей использовать сочетание нерезорбируемой мембраны Gore-Tex и гидрокси-апатита «Остим-100» при лечении фуркационных дефектов II класса моляров нижней челюсти при вертикальной резорбции и дефектов III класса моляров нижней челюсти при вертикальной резорбции не более 1/3 длины корня. 
   При введении мембраны она должна покрывать фуркационную область с вестибулярной и оральной сторон и поверхность альвеолярной кости на 2 мм. Мембрана удерживается швами вокруг коронки зуба. Область дефекта для активной стимуляции роста костной ткани заполняют остеотропным материалом (модификации гидроксиапатита — «Остим-100» и др.). Мембрана должна быть покрыта слизисто-надкостничным лоскутом, зафиксированным межзубными швами. Защитные пародонтальные повязки не применяют. Швы удаляют через 2 нед. В послеоперационный период рекомендуется полоскание полости рта 2 раза в день по 2—3 мин. Для полоскания используют 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата (корсодил), раствор 0,1% мирамистина. Корсодил имеет выраженное антибактериальное действие, устойчиво связывается благодаря бикатионовой структуре со слизистой оболочкой полости рта и поверхностью зубов, обеспечивая лечебное действие в течение 12 ч. В области оперированного участка для чистки зубов используют зубную щетку с мягкой щетиной, применение зубных нитей, зубочисток во избежание повреждения раны противопоказано. Чистить зубы рекомендуют на 2-й день после операции. Осмотр пациентов после снятия швов — 1 раз в 2 нед до удаления мембран. При наличии налета удаляют его с последующим полированием поверхности резиновыми колпачками без пасты либо ультразвуковым скейлером. Вторая хирургическая операция — через 4 мес с целью удаления мембраны. 
   К этиотропному лечению относят хирургическое лечение с целью формирования преддверия полости рта и перемещения уздечки. Укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны во время разговора, приема пищи, чистки зубов. Это вызывает травму пародонта, воспаление и образование пародонтальных карманов. Диагностируют мелкое преддверие и укороченные уздечки путем отведения губы в апикальном направлении. Если ширина прикрепленной десны недостаточна, обнажается шейка зуба. Для создания широкой зоны прикрепленной десны проводят углубление преддверия полости рта, а при укороченных уздечках — пластику уздечки языка и губ. 
   Все хирургические методы являются необходимым этапом в комплексном лечении заболеваний пародонта. Качество зависит от верной диагностики, выбора адекватного лечения и правильного его выполнения.