Диагностика в гастроэнтерологии. Лабораторные методы Основные диагностические исследования в гастроэнтерологии

Содержимое двенадцатиперстной кишки - смесь следующих соков: 

1) желчи, выделяющейся  в просвет кишки через общий  желчный проток;

2) секрета поджелудочной  железы, попадающего в кишечник  через вирсунгов проток;

3) кишечного  сока, вырабатываемого слизистой  оболочкой кишки; 

4) желудочного  содержимого, поступающего в двенадцатиперстную  кишку через привратник. 

Исследования  дуоденального содержимого может  дать ценную диагностическую информацию при заболеваниях желчного пузыря и  желчных ходов. Оно может способствовать выяснению функции поджелудочной  железы. Этот метод позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы - запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шейке желчного пузыря), о характере деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях. 

Для получения  дуоденального содержимого применяется  специальный "дуоденальный" зонд - тонкая резиновая трубка длиной около 1,5 м с несколькими метками  на ее поверхности для определения  глубины введения зонда. На одном  конце резиновой трубки находится  металлический наконечник (олива) с  многочисленными отверстиями для  забора дуоденального содержимого.

Выкачивание содержимого  двенадцатиперстной кишки производится натощак. Пациент в сидячем положении  глотает зонд до первой метки и  ложится на правый бок на кушетку. Под таз подкладывают подушку  или валик, чтобы зонд из желудка  легче проходил в двенадцатиперстную кишку. Лежа на правом боку, пациент  продолжает медленно и постепенно глотать  зонд до третьей метки, что соответствует  нахождению оливы в двенадцатиперстной кишке несколько ниже отверстия  общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Обычно это  наступает через 1-1,5 часа, в редких же случаях для продвижения зонда  достаточно 15-20 мин.

После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку  из зонда свободно начинает поступать  золотистого цвета жидкость - порция А, которая является содержимым крупных желчных путей (введение зонда в область фатерова соска расслабляет сфинктер Одди). Ее собирают в пробирки, штатив с которыми устанавливают на низкой скамейке у изголовья пациента.

Получение порции В (желчь из желчного пузыря) осуществляют не ранее чем через 20-30 мин от начала поступления порции А. Для этого через зонд медленно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33%-ного раствора сернокислой магнезии, 40 мл теплого оливкового масла, 30-40 мл 10%-ного раствора поваренной соли, 30-50 мл 10%-ного раствора глюкозы и др.). Сокращение желчного пузыря происходит обычно под действием пищи, возбуждающей нервные и другие механизмы регуляции его деятельности. Одновременно с сокращением мышечного слоя желчного пузыря происходит расслабление сфинктера Одди и сфинктера Люткенса (циркулярный мышечный валик на месте перехода шейки желчного пузыря и пузырного протока). При дуоденальном зондировании введение специфических стимуляторов желчевыделения обеспечивает получение через 5-10 минут темно-коричневой, с зеленоватым

или черноватым отливом желчи из желчного пузыря - порции В.

После опорожнения  желчного пузыря вновь начинается выделение  золотисто-коричневой прозрачной желчи - порции С - из внутрипеченочных желчных протоков. 

Помимо описанного традиционного метода дуоденального  зондирования, в последние годы широко используется 5-фракционный (многомоментный) метод дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции. Для более точной характеристики состояния системы желчевыделения используют хроматический фракционный метод дуоденального зондирования, за 14-15 мин до проведения которого пациент принимает внутрь краситель - метиленовый синий в желатиновой капсуле. Препарат окрашивает желчь в желчном пузыре в сине-зеленый цвет, что дает возможность более точно дифференцировать пузырную желчь от других. 

Выявить характер расстройства моторно-эвакуаторной деятельности желчного пузыря, желчных протоков (гипертония, атония, нарушение координации  в деятельности сфинктеров и др.) можно при оценке количества желчи  в порциях, скорости выделения желчи, ряда других показателей. Установить патологию  концентрационно-всасывательной функции  слизистой оболочки желчного пузыря помогает изучение цвета, прозрачности, консистенции, плотности и некоторых  иных свойств желчи. Химический состав желчи свидетельствует о функции  печени, состоянии обмена веществ  организма, процессах (в том числе  патологических), протекающих в желчном  пузыре. По результатам микроскопического  исследования желчи можно судить о состоянии коллоидных ее свойств, устанавливать характер осадка (соли, "песок" и др.), обнаружить присутствие  паразитов (лямблии, яйца печеночной, кошачьей и китайской двуусток, личинки  кишечной острицы и др.), способных  вызвать заболевание печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Бактериологическое исследование желчи имеет не столь  большое клиническое значение, однако оказывает существенную помощь в  идентификации микробной флоры, заселяющей желчные пути. Вместе с  тем не следует переоценивать  диагностическое значение дуоденального  зондирования, главной целью которого является изучение характера сократительной и концентрационной функций желчного пузыря, а также оценка состояния  сфинктеров желчевыделительной системы. Анализ же остальных механизмов развития заболеваний, характеристика ряда патологических процессов (воспаление, расстройства обменов  веществ и др.) носят преимущественно  ориентировочный характер, в большинстве  случаев они дополняют результаты других методов исследований органов  пищеварения. 

Подготовка пациентов  к проведению дуоденального зондирования должна начинаться за несколько дней до исследования. Не менее чем за 2-3 дня до назначенного срока необходимо отменить все лекарственные препараты, назначенные для лечения заболеваний желчевыделительной системы: желчегонные (аллохол, холензим, циквалон, барберин, фламин, холосас, холагол, лив-52 и др.), сосудорасширяющие, антиспастические (папаверин, но-шпа, бишпан, тифен, белладонна, беллоид, беллалгин и др.), некоторые слабительные средства, обладающие желчегонным действием (соль карловарская, соль барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и др.), препараты, улучшающие пищеварение (панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.), повышающие желудочную секрецию (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, плантоглюцид и др.) и некоторые другие средства (по согласованию с врачом), прямо или косвенно влияющие на процессы образования и выделения желчи. В подготовительный к исследованию период (за 2-3 дня до исследования) следует отказаться от применения лекарственных трав, воздействующих на деятельность желчевыделительной системы. К ним относятся растения, обладающие желчегонным действием (корни, кора, плоды барбариса, цветы бессмертника, василька, пижмы, столбики кукурузы, плоды рябины, шиповника, можжевельника, листья вахты трехлистной, брусники, трава золототысячника, полыни горькой, корень лопуха большого, цикория, семена тмина, шишки хмеля, почки березы, сок ягод клюквы), противоспастическим эффектом (трава просвирника, корневища, листья белокопытника, плоды фенхеля, тмина, кориандра - кинзы, аниса, цветы, плоды бессмертника, листья мяты перечной, корни барбариса, дягиля), тормозящим секрецию желудка действием (сок клубней картофеля, листья подорожника большого, мяты перечной, корневище гравилата, цветы липы, плоды фенхеля, трава буквицы), стимулирующим секрецию желудка действием (корневище хрена, трава полыни горькой, золототысячника, кислицы, корень горечавки желтой, одуванчика, дягиля, цикория, листья вахты трилистной, цветки василька, бессмертника, семена тмина, горчицы, плоды кориандра - кинзы, шишки хмеля).

В течение недели до проведения дуоденального зондирования нельзя выполнять слепые зондирования (беззондовые промывания желчевыделительной системы).

Накануне дня  исследования рацион питания должен быть обычным для пациента. Вместе с тем в пищу не следует употреблять большое количество продуктов, резко стимулирующих деятельность всей системы желчевыделения (жирная, жареная пища, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны, яйца и яичные продукты, сметана, сливки, сахаристые продукты, пряности, кофе, крепкий чай, газированные напитки, пиво, алкоголь любой крепости). Овощи, фрукты и ягоды оказывают возбуждающее действие на секрецию желчи. Желчевыделительная деятельность особенно усиливается при одновременном введении овощей с растительными маслами. Поэтому данные блюда не следует включать в рацион питания накануне дуоденального зондирования.

Вечером перед  исследованием пациенту следует  ужинать на позднее 20 ч. Рацион обычный, привычный для пациента. Утром  в день исследования завтракать не разрешается. Нельзя употреблять любые  напитки, принимать лекарства, курить. Требуется тщательно почистить  зубы, прополоскать рот, желательно водой.

Диагностика в  гастроэнтерологии. Инструментальные методы

Основные диагностические  исследования в гастроэнтерологии

Часть II. Инструментальные методы исследований 

Инструментальные  методы исследования представляют собой  важный раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов  пищеварения. Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, электрографические и  электрометрические способы обследования пациентов. В зависимости от характера  заболевания врач назначает то или  иное обследование, обладающее наибольшей информативностью в данном конкретном случае. Объем инструментального  обследования определяется также местными возможностями, в частности оснащенностью  медицинского центра, поликлиники, больницы или медико-санитарной части. 

Каждый из инструментальных методов исследования позволяет  характеризовать конкретные особенности  структуры (морфологии) или функции  изучаемого органа. Поэтому назначение нескольких инструментальных методов  исследования в программе диагностики  заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а  позволяет раскрывать все стороны  многочисленных процессов, происходящих в формировании заболеваний исследуемой  системы, выявлять характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений  с другими органами и тканями. 

Достоверность и информативность результатов  рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов исследования органов пищеварения  в немалой степени зависят  от качества подготовки пациентов к  проведению этих исследований. 

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного  тракта.  

В настоящее  время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках и санаториях при обследовании пациентов с  заболеваниями органов пищеварения  широко используются эндоскопические  методы исследования. Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности  полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов. 

Современные эндоскопы, использующиеся для исследования желудочно-кишечного  тракта, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна - так

называемые фиброскопы. Техническое совершенство используемых для исследования приборов обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента. 

Эндоскопия в  гастроэнтерологии используется для  исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной  кишок (ректороманоскопия), всей толстой  кишки (колоноскопия). В каждом конкретном случае эндоскопия осуществляется с  помощью специального эндоскопа, несколько  отличающегося по устройству в соответствии с анатомофизиологическими особенностями  исследуемого органа. Эндоскопы носят  название в зависимости от того органа, для которого они предназначены. 

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного  тракта существенно увеличивается  благодаря возможности во время  исследования органа брать материал с поверхности его слизистой  оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и

структуры клеток ткани) или кусочков ткани для  гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков для документирования выявленных изменений, осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости  проследить динамику патологических процессов  или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.). 

Эндоскопию нередко  выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие  полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами  язвы, эрозии, проводят лазеротерапию  и т. п. 

Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью  видеоскопа. 

Исследование  верхних отделов желудочно-кишечного  тракта - пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия, ФГДС) - проводится, как правило, одномоментно.  

Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром  натощак. Перед исследованием пациентам  нельзя курить, принимать лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время