Диафрагмальные грыжи

Суть консервативного  лечения в следующем:

Предупреждение повышения  внутрибрюшного давления          

 а.. Исключение тяжелого физического труда. Исключение ношения тугих ремней.          

 б. Частое дробное питание. Исключение из рациона острых, соленых, кислых блюд, продуктов способствующих вздутию живота (капуста, горох, пиво, газ.вода).            

 в. После еды не ложиться. Последний прием пищи за 3 – 4 часа до сна.            

 г. Не принимать  продукты, вызывающие богатое отделение  желудочного, кишечного сока.           

 д. Перед едой принимать  1 ст. ложку растительного масла  для смягчения раздражения пищевыми  массами пищевода.           

 е. При болевых ощущениях,  за 20 –30 мин. до еды принимать  порошок анестезина или столовую  ложку 2% новокаина.          

 ж. Необходимо похудеть.          

 з.  Ликвидация запоров (чернослив, мелко нарубленная вареная свекла, магнезия, карловарская соль) – для снижения внутрибрюшного давления.         

 и . Вазелиновое масло на ночь         

 к. Спать полусидя.

Медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности   

 желудочного сока.    

 а. Холинолитики – атропин, белладона, платифиллин и др.    

 б. Щелочные минводы (Боржоми, Ессентуки 4, Смирновская, Славянская, Джормук), по 0,5 стакана за 1 час до еды.    

 в. Спазмолитики (папаверин, келлин, но-шпа, галидор и др.)

1. - на снижение воспаления слизистой пищевода  

а. 1-2% новокаин пополам с  глицерином – 1 ст.л.х3 раза за 15-20 мин. до еды.

Вяжущие и обволакивающие средства.

а. Раствор азотнокислого  серебра 0,06% - 15 – 20 кап.х 4 раза.

б. Раствор азотнокислого висмута 1,0 – 1,5 г. х 4 раза

в. раствор жженной магнезии по 1/2 чайной ложки х 3 раза и др. 

Физиотерапия в виде тепловых процедур       

 а. Ионофорез с новокаином  на область эпигастрия, грудины.     

 Седативные препараты,  нейроплегики, антигистаминные препараты.  

Диспансерное наблюдение.

Консервативное лечение  эффективно в среднем в 75% случаев.  

При неэффективности консервативного  лечения, в связи с прогрессированием  процесса, возможностью развития осложнений, пациентам показано хирургическое  лечение. Однако отношение к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия  диафрагмы неоднозначное. Одни авторы считают, что хирургическое лечение  показано только после возникновения  осложнений, другие наоборот настаивают на хирургическом пособии до их развития.  

Оперативное лечение проводится у 15 до 2 % больных, по сведениям различных  авторов. Сдержанное отношение к  хирургическому лечению объясняется  рецидивами после его проведения, достигающими 25%.  Помимо этого у 10-20% больных хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода. Поэтому абсолютным показанием к хирургическому лечению являются пептические язвы пищевода, приведшие к его сужению и нарушению прохождения густой пищи.

Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.

Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).

Способы сужения грыжевых ворот:

1.       Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода,после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра.

2.       Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).

3.       Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

Способы восстановления топографических  взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.

Радикальным хирургическим  лечением является такое, во время которого удается:

• -          низвести и фиксировать желудок в брюшной полости
• -          создать острый угол Гиса
• -          сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся:

1.       Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т.о. дно желудка на 2\3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.

2.       Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.

Из вышеизложенного следует, что основным видом лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы  является медикаментозное. При развитии осложнений больной нуждается в лечении в хирургическом стационаре. Выбор характера лечения зависит от характера и выраженности осложнений.