Дискинезия желчевыводящих путей

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нарушение моторной и  эвакуаторной функции желчных протоков и желчного пузыря при отсутствии в них органических нарушений  приводит к болям в правом подреберье. Различают первичную и вторичную  дискинезию ЖВП.

Причиной первичной  являются функциональные изменения  в желчевыводящей системе в основе, которой лежит нарушение нейрогуморальной регуляции, вторичной – сопутствующие  заболевания ЖКТ (хронический гастродуоденит, панкреатит) или являются следствием перенесенных заболеваний (вирусные гепатиты, дизентерия и др.). Чаще встречаются  вторичные, это обусловлено состоянием вегетативной нервной системы регулирующей ритмическую активность желчного пузыря его стенок и желчных протоков, а также взаимосвязь между  ритмом работы ЖВП и активностью  антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Дискинезии часто сочетаются с нарушением моторики ЖКТ, проявляются дуоденогастральным и гастроэзофагальным рефлюксом, дуоденоспазмом. Итестинальная  гормональная регуляция: гастрин, холецистокинин и др.

Факторы приводящие к дискинезии желчевыводящих путей

нейроциркуляторная  дистония различного генеза

перенесенный острый вирусный гепатит

конституциональные  особенности ребенка с вегет. Дистонией

малоподвижный образ  жизни

неврозы

пищевая аллергия

атопический диатез

эндокринные заболевания: ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет  

 

Клиника: боли в правом подреберье, диспепсия. Различают гипотоничную и гипертоничную форму (первая чаще). В первом случае наблюдается снижение мышечного тонуса желчного пузыря. Он увеличен слабо сокращается, сфинктер Одди часто спазмирован, дети жалуются на тупые боли в правом подреберье и вокруг пупка, быструю утомляемость, часто у них наблюдается астеническое телосложение. При пальпации определяется большой атоничный желчный пузырь. При холецистографии и эхографии желчный пузырь увеличен в размере, имеет удлиненную форму, опорожнение нормальное или замедленно. После приема раздражителя уменьшается в поперечнике менее чем на 40% (в норме 50%). Такая форма встречается чаще, так как  недостаточный уровень холецистокинина вследствии частого поражения двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкого кишечника где вырабатывается этот фактор. Гипертоническая форма – ускоренное опорожнение желчного пузыря, характеризуется кратковременным приступом боли в правом подреберье или вокруг пупка, диспепсия. При холецистографии и эхографии уменьшение размеров желчного пузыря и ускорение его опорожения, после приема пищевого раздражителя поперечник желчного пузыря уменьшается более чем на 50%, на УЗИ выявляют стадию холестаза.

Лечение

При обеих формах -  стол №5, при гипотонической – продукты содержащую растительную клетчатку, при гипертонической ограничивают механические, химические, пищевые раздражители, назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин) и физиопроцедуры (УЗ, электрофорез с новокаином) 

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ

Воспалительный процесс  в желчевыводящих путях, проявляется  болевой синдром диспепсия, умеренное  увеличение печени.

Этиология: кишечная палочка, протей, стафилококки, вирусный гепатит, простейшие, токсический, аллергический  и другие факторы.

Предрасполагающие факторы:

      наследственная предрасположенность

      аномалии ЖВП

      дискинезии ЖВП

      дисхолии

      дисбактериоз

      хронические очаги инфекции

Действие микробного фактора, нарушение пассажа желчи  и механизма желчеобразования, зависящего от  активности секреции желчных кислот гепатоцитами с последующим их транспортом в канальцы, активного транспорта ионов и электролитов – в результате нарушения этих механизмов изменяется состав желчи и нарушение ее транспорта. Нарушение пассажа желчи влияет на состояние двенадцатиперстной кишки и сфинктерного аппарата. При дуоденостазе интрадуоденальное давление выше чем давление в  билиарной системе  вследствие чего происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток что ведет к расширению холедоха инфицированию и развитию холецистита. При дуодените воспалительный процесс распространяется на сосочек – паппилит – спазм сфинктера Одди – нарастание давления в билиарной системе – холестаз.  К нему присоединяется инфекция (проникая гематогенно, лимфогенно, контактно из кишечника). Развитию процесса способствуют иммунологический сдвиг – имммунные комплексы которые оседая в микроциркуляторном русле повреждают чувствительные органы и ткани вызывая функциональные, дистрофические, воспалительные изменения.

Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в обострении имеют различный  характер: от катаральных до флегмонозных и деструктивных форм , вне обострения холецистит – вялотекущий воспалительный процесс в стенке желчного пузыря.

Хронический холецистит сопровождается вовлечением в воспалительный процесс других органов ЖКТ: печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника, сопровождается неврологическими и  сердечно-сосудистыми изменениями, развивается полигиповитаминоз, воспаление сопровождается образованием камней.

Классификация

Острый холецистохолангит

Хронический холецистохолангит ( если длительность воспаление более 3-6 месяцев)

Тяжелые формы острого  холецистохолангита дают клиническую картину острого живота, средние и легкие формы - стертые симптомы, всвязи с чем диагностика часто несвоевременна и переходят в хроническую форму.

Клиническая картина

      простая форма – 70%

      иммунокомплексная

Простая форма характеризуется  болью в правом подреберье, эпигастрии иррадиирующая в правую лопатку, плечевой сустав, чаще ноющего характера от нескольких часов до нескольких недель, часто схваткообразная. Возникновение и усиление болей связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркурентной инфекцией, после приема жирной и жареной пищи, холодных и газированных напитков и под влиянием нервно-психического напряжения. Боль сопровождается диспепсией, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. Увеличение печени связанно с застоем желчи, чувство тяжести в верхнем отделе живота, физическое развитие соответствует возрасту, выявляется положительный симптом Ортнера, Мерфи (боль на вдохе при пальпации в правом подреберье), Кера (боль в области проекции желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе), положительный френикус-симптом.

После ликвидации болей  эти симптомы исчезают.

Имунокомплексная форма встречается в 30% случаев. Явления хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, нарушения сна, аппетита, субфибрилитет, повышенная потливость, отставание в физическом развитии, положительные симптомы раздражения желчного пузыря (см. выше). У всех пациентов имеется изменение сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, нарушения ритма, систолический шум, гипотония.

Со стороны органов  ЖКТ: изменения функции желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, дуодениты, реактивный панкреатит и гепатит, у  некоторых протеинурия. Обнаруживаются циркулирующие имунные комплексы. Течение волнообразное с частыми рецидивами. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение эозинофилов, повышение  СОЭ, с-реактивный белок, увеличена фракция гамма-глобулинов и фибриногена.

Различают также первичные (на фоне врожденной аномалии развития или врожденных обменных нарушений) и вторичные.

Диагностика

Комплексное обследование: фракционное дуоденальное зондирование (выявление функционалльного состояния сфинктеров ЖВП), микроскопия (примеси в желчи – эпителий, слизь, лейкоциты, кристаллы биллирубина, холестерина, яйца гельминтов, простейшие), рентгенография (оральная и внутривенная холангиография) при оральной контрастное вещество вводится через рот, контраст в желчном пузыре дает тени, принимают за 12-14 часов до исследования, за 1-2 дня до обследования необходимо ограничить продукты стимулирующие газообразование, более точно- внутривенное, контрастное вещество попадает с током крови через стенку v.portae в печень где захватывается гепатоцитами, выделяется в желчь и накапливается в желчном пузыре. Накануне (2-3 дня) назначают десенсебилизирующие препараты. Выявляются органические изменения в билиарной системе. УЗИ: позволяет судить о размере печени, желчного пузыря, их форме, о толщине стенки желчного пузыря, характере содержимого, позволяет измерить диаметр общего желчного протока, оценить степень изменений, решить вопрос о врожденной или приобретенной аномалии.

ЛЕЧЕНИЕ

Устранение боли, дискинезии, подавление флоры и воспаление, исправление  пищевыз и обменных нарушений. Диета, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, противопаразитарные, холеретики, холекинетики, ацидолечение, бальнеотерапия.

При обострении необходима госпитализация, стол №5 первый год. Для  устранения боли – спазмолитики (но-шпа, папаверин, метацин, платиффилин). При выраженной боли – анальгетики (баралгин). В остром периоде – антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из желчи. Назначают препараты которые хорошо выводятся с желчью – ципрофлоксацин внутрь 2 раза в день в возрастной дозе 10 дней, доксициклин – 2 недели в возрастной дозе, эритромицин – 10 дней, цефалоспорины – 10 дней. Если обнаружен лямблиоз – энтероцептол, трихопол. При выраженной интоксикации – внутривенно капельно растворы декстранов, полигидроэтилкрахмалы (стабизол, инфукор?).

Желчегонные

холеретики –стимулируют образование желчи (аллохол, дехолин, дегидрохолиевая кислота (содержат желчные кислты), цикволон (синтетический), фламин, холагон, кукурузные рыльца (растительные),фестал, дигестал, панзинорм, крион (ферменты)).

холекинетики стимулируют выделение желчи.

-                собственно холекинетики (магния сульфат, ксилит, сорбит, облепиховое масло)

-                спазмолитики

Вначале улучшение оттока желчи, магния сульфат, холеспазмолитики, ганглиолитики, после ликвидации боли – средства стимулирующие желчеобразование: холензим, аллохол, цикволол.

В периоде ремиссии –  желчегонные препараты, всем поливитамины (особенно группы В (5,6,12,15), физиолечение – электрофорез магния сульфата, новокаина, папаверина на область  проекции желчного пузыря, УЗ, теплолечение (если нет лямблиоза). Все должны находится на диспансерном учете – ежеквартально лечение желчегонными средствами, санация очагов хронической инфекции и 2 раза в год лечение минеральными водами в период реконвалесценции, малой или средней минерализации – «Ессентуки – 4,17,20», «Боржоми» в подогретом виде 3-4 мл/кг3 раза в день за 30 - 40 минут до еды, при нормальной кислотообразующей  и секреторной функции желудка, если снижена – за 20 минут, если повышена – за 1 час, в течение 3-4 недель. Рекомендовано саноторно-курортное лечение на курортах Ессентуки, Железноводск.