Етіологія і патогенез

План

 

 

 

1. Етіологія і патогенез;
2. Патоморфологія;
3. Симптоматика і клінічний перебіг;
4. Варіанти клінічного перебігу й ускладнення;
5. Диференціальна діагностика;
6. Тактика і вибір методу лікування.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гострий апендицит — запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.

Етіологія і патогенез

Найчастіше причиною гострого апендициту є гнійні мікроби: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок. Причому мікрофлора може знаходитися в просвіті відростка або потрапити туди гематогенним шляхом, а в жінок - лімфогенним.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: а) зміну реактивності організму; б) закрепи й атонію кишечника; в) перекручення чи перегини відростка; г) калові камінці в його просвіті; д) тромбоз судин відростка й гангрена стінки як субстрат запального процесу (окремі випадки).

Патоморфологія

Розрізняють простий (поверхневий) і деструктивний (флегмонозний, гангренозний первинний і гангренозний вторинний) апендицити, які є морфологічним виразом фаз гострого запалення, що завершується некрозом.

При простому апендициті зміни спостерігають, переважно, в дистальному відділі відростка. Виникають явища стазу в капілярах і венулах, набряк і крововиливи. Через 1-2 години формується фокус гнійного запалення слизової оболонки з дефектом епітеліального вистилання (первинний афект Ашофа). Це й характеризує гострий поверхневий апендицит. До кінця доби розвивається флегмона відростка. Орган збільшується, його серозна оболонка тьмяна, повнокровна, на поверхні з'являються нашарування фібрину, а в просвіті — гній. Брижа набрякла, гіперемійована.

При гангренозному апендициті відросток потовщений, серозна оболонка його покрита брудно-зеленою фібриновою плівкою, пошарову будову через деструкцію диференціювати не вдається.

 

Симптоматика і клінічний перебіг

У клінічному перебігу гострого апендициту розрізняють чотири фази: 1) епігастральна; 2) локальних симптомів; 3) затихання; 4) ускладнень.

Захворювання починається раптовим болем у животі. Він локалізований у правій клубовій ділянці, має помірну інтенсивність, постійний характер і не іррадіює. Близько в 70 % хворих біль виникає в епігастральній ділянці — епігастральна фаза гострого апендициту. Через 2-4 години він переміщується до місця знаходження відростка (симптом Кохера-Волковича). При покашлюванні пацієнти відзначають посилення болю в правій клубовій ділянці — позитивний кашльовий симптом.

Поряд із цим, можуть турбувати нудота й блювота, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газів. У більшості хворих підвищується температура тіла, але високою вона буває рідко і, переважно, носить субфебрильний характер. Загальний стан пацієнтів погіршується лише у випадках наростання деструктивних змін у відростку.

При огляді можна відзначити, що права половина живота відстає в акті дихання, а хворий хоче лягти на правий бік із підігнутою ногою.

Основними й вирішальними проявами гострого апендициту при обстеженні вважають болючість при пальпації в правій клубовій ділянці, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Відомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомів, проте реальне практичне значення мають лише деякі з них.

Загальний аналіз крові не несе специфічної інформації, яка б вказувала на наявність гострого апендициту. Проте лейкоцитоз і зсув формули вліво в більшості випадків можуть свідчити про наявний запальний процес.

Додаткову інформацію про можливість такого процесу в правій клубовій ділянці дають також термографічне обстеження й електроміографія черевної порожнини.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

У вагітних виникненню апендициту сприяють як перегин відростка, так і порушення його кровопостачання. Такі зміни викликає, переважно, збільшена в розмірах матка. Вона, особливо в другій половині вагітності, зміщує сліпу кишку разом із відростком вгору, а перерозтягнута черевна стінка не створює адекватного напруження. Треба також пам'ятати, що у вагітних періодично можуть виникати помірний біль у животі та зміни в аналізі крові. У площині вищезазначеного стає зрозумілим, чому симптоми, характерні для апендициту, часто відсутні або маловиражені. Разом із тим, діагностичну цінність у вагітних мають псоазсимптом і симптом Бартом'є-Міхельсона.

Клінічний перебіг гострого апендициту буде відрізнятися від класичного при атиповому розміщенні (не в правій клубовій ділянці) червоподібного відростка

Апендицит при ретроце-кальному й ретроперитонеаль-ному розташуванні апендикуляр-ного відростка буває у 8-20 % хворих. При цьому відросток може бути розміщений як у вільній черевній порожнині, так і заочеревинно. Атипова клініка виникає, як правило, при заоче-ревинному розташуванні. Скарги пацієнтів у таких випадках зводяться до болю в попереку або над крилом правої клубової кістки.

 

Там же вони відзначають і болючість при пальпації. Інколи біль іррадіює в таз і в праве стегно. Характерним для цього є позитивний симптом Яуре-Роза-нова — болючість при пальпації в правому трикутнику Пті. Під час переходу запального процесу на сечовід і ниркову миску в аналізі сечі знаходять свіжі й вилужені еритроцити.

Апендицит при тазовому 'розташуванні апендикулярного відростка зустрічається в 11-30 % випадках. У таких хворих біль локалізований над правою пупартовою зв'язкою й над лоном, більше справа, а при дуже низькому розміщенні відростка на початку захворювання реакція м'язів передньої черевної стінки на запальний процес може бути відсутня взагалі. З переходом запалення на сечовий міхур чи пряму кишку в них розвиваються або дизуричні явища, або проноси, в калі ж з'являється слиз. Поширення процесу на внутрішні статеві жіночі органи провокує ознаки, характерні для їх запалення.

Апендицит при медіальному розміщенні апендикулярного відростка. Відросток у хворих із такою патологією буває розташованим. Всмоктування та подразнення очеревини. Коли ж при цих анатомічних особливостях у запальний процес втягується брижа, в пацієнтів часто розвивається гостра динамічна кишкова непрохідність. Перебіг клініки тоді бурхливий. Біль у животі інтенсивний, поширений, розвивається виражене напруження м'язів передньої черевної стінки, що разом із симптомами подразнення очеревини вказує на істотну загрозу розвитку перитоніту.

Для підпечінкового розташування апендикулярного відростка характерний біль у правому підребер'ї. При пальпації там же відзначають болючість і напруження м'язів.

Лівобічний апендицит зустрічається нечасто і, як правило, у випадках зворотного розміщення всіх органів, проте може бути й при мобільній сліпій кишці. У даній ситуації всі ознаки, що характеризують гострий апендицит, будуть виявляти не справа, як звичайно, а зліва.

Серед ускладнень_ гострого апендициту найбільше значення мають апендийулІярні Інфільтрати.й .абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат — це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розвивається він, звичайно, на 3—5 день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі стихає, загальний стан хворого покращується, симптоми, характерні для апендициту, стають маловираженими. У правій клубовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами, утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату при пальпації м'який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, зменшується в розмірі інфільтрат. У цій фазі інфільтрату призначають фізпроцедури, тепло на клубову ділянку.

Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають більш вираженими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набуває гектичного характеру, з'являється лихоманка. Поряд із тим, посилюється біль у правій клубовій ділянці. Там же промацують болючий утвір. В аналізі крові наявний високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Локальні абсцеси черевної порожнини, в основному, розвиваються внаслідок атипового розміщення відростка або нагноєння осумкованого випоту. Частіше від інших бувають тазові абсцеси. При цьому хворого турбує біль внизу живота, виникають дизуричні розлади, проноси й тенезми. Температура тіла підіймається до 38,0-39,0 °С, а ректальна — до значно вищих цифр. В аналізі крові фіксують лейкоцитоз, зсув формули крові вліво.

Під час ректального обстеження знаходять розслаблений сфінктер заднього проходу. Передня стінка прямої кишки спочатку лише болюча, а надалі відзначають також її нависання у вигляді щільного болючого інфільтрату.            

 

Діагностична програма

1. Анамнестичні дані.
2. Дані об'єктивного дослідження.
3. Загальний аналіз крові й сечі.
4. Вагінальне дослідження в жінок.
5. Ректальне дослідження в чоловіків.

 

Диференціальна діагностика

Гострий апендицит диференціюють із захворюваннями, які супроводжуються болем у животі.

Харчові токсикотфекцп. Першими ознаками захворювання є скарги на біль в епігастральній ділянці переміжного характеру, нудота, блювання й рідкі випорожнення. Стан хворих прогресивно погіршується із самого початку. Поряд із тим, вдається виявити, що хворий вживав недоброякісну їжу. Проте при цьому у хворих немає характерної для гострого апендициту фазності перебігу й чіткої локалізації болю. Симптоми подразнення очеревини визначити не вдається, перистальтика кишечника буває, як правило, посиленою.

Гострий панкреатит. В анамнезі у хворих із цією патологією є жовчнокам'яна хвороба, порушення дієти та вживання алкоголю. Стан їх із самого початку захворювання тяжкий. Біль буває значно інтенсивнішим, ніж при апендициті, зосереджується у верхній половині живота й носить оперізуючий характер. Блювота багаторазова і не приносить хворим покращання.

Перфоративна виразка шлунка й дванадцятипалої кишки. Діагностичні труднощі при цій патології виникають лише в окремих випадках. Найчастіше вони можуть бути у хворих із прикритою перфорацією, коли порція шлункового соку витікає в черевну порожнину й затримується в правій клубовій ділянці, або ж у випадках атипових перфорацій. З огляду на це, треба пам'ятати, що біль при перфоративній виразці значно інтенсивніший в епігастральній, а не в правій клубовій ділянці. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини під правим куполом діафрагми знаходять щльний__газ.

Апоплексія яйника частіше буває в молодих жінок і, як правило, на 10-14 день після менструації. Біль у хворих з'являється раптово й іррадіює в стегно й промежину. На початку захворювання може виникати колапс. Проте загальний стан хворих страждає незначно. Коли в живіт виділилось мало крові, то через деякий час затихають усі ознаки патології органів черевної порожнини. При значній же крововтраті з'являються ознаки, характерні для гострої анемії. Живіт частіше м'який і болючий внизу (позитивний симптом Куленкампфа: різкий біль під час пальпації живота й відсутнє напруження м'язів передньої черевної стінки).

При пункції заднього склепіння отримують кров, що не згортається.

Позаматкова вагітність. Необхідність диференціювати гострий апендицит із перерваною позаматковою вагітністю виникає тоді, коли при огляді хвора скаржиться лише на біль внизу живота, більше справа, тобто, коли відсутня класична клініка порушеної позаматкової вагітності. З огляду на це, треба пам'ятати, що при позаматковій вагітності декілька днів перед її порушеннням внизу живота може бути переймистий біль, інколи ж із вагіни з'являються виділення "кавового" кольору. В анамнезі часто наявні гінекологічні захворювання, аборти й патологічний перебіг вагітності. Для клінічної картини таких хворих притаманна раптова поява інтенсивного болю внизу живота. Часто виникає короткочасна втрата притомності. При пальпації болючість буває локалізованою значно нижче, ніж при апендициті, живіт м'який, визначають позитивний симптом Кулен-кампфа. Про вагітність свідчать порушення менструального циклу, характерні зміни в молочних залозах, піхві й матці. Під час вагінального обстеження інколи вдається пропальпувати збільшену трубу матки. Температура тіла частіше нормальна. Якщо крововтрата невелика, то змін в аналізі крові немає. Переконливим доказом порушеної позаматкової вагітності треба вважати кров темного кольору, одержану при пункції заднього склепіння піхви.

Правобічна ниркова коліка. Для цього захворювання притаманні різкий біль у животі на рівні нирки і в попереку, гематурія й дизурічні явища, які можуть мати місце при подразненні сечоводу запаленим відростком. Інтенсивність болю при нирковій коліці — одна з основних відмінностей від гострого апендициту. Біль спочатку з'являється в попереку й іррадіює вниз за ходом сечоводу в статеві органи й передню поверхню стегна. Вирішальною в діагностиці є оглядова урограма, а при необхідності — хромоцистоскопія. Відсутність функції нирки справа достовірно дозволяє виключити діагноз гострого апендициту.

Тактика і вибір методу лікування