Желтушный синдром

Иммуногемолитические анемии, обусловленные  применением лекарств. Различные лечебные препараты (хинин, допегит, сульфаниламиды, тетрациклин, цепорин и др.), способные вызывать гемолиз, образуют комплексы со специфическими гетероантителами, затем оседают на эритроциты и присоединяют к себе комплемент, что приводит к нарушению мембраны эритроцитов. Такой механизм медикаментозно обусловленных гемолитических анемий подтверждается обнаружением на эритроцитах больных комплемента при отсутствии на них иммуноглобулинов. Анемии характеризуются острым началом с признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинурия, ретикулоцитоз, повышение содержания свободной фракции билирубина, усиление эритропоэза). На фоне гемолитического криза иногда развивается острая почечная недостаточность.

Несколько по-иному протекают  гемолитические анемии, развивающиеся  при назначении пенициллина и  метилдофа. Введение за сутки 15 000 и более ЕД пенициллина может привести к развитию гемолитической анемии, характеризующейся внутриклеточным гипергемолизом. Наряду с общими клинико-лабораторными признаками гемолитического синдрома обнаруживается также положительная прямая проба Кумбса (выявляемые антитела относятся к IgG). Пенициллин, связываясь с антигеном мембраны эритроцитов, образует комплекс, против которого в организме вырабатываются антитела.  
При длительном применении метилдофа у части больных возникает гемолитический синдром, имеющий черты идиопатической формы аутоиммунных гемолитических анемий. Выявляемые антитела идентичны с тепловыми агглютининами и относятся к IgG.

Гемолитико-уремический синдром (болезнь Мошковича, синдром Гассера) может осложнять течение аутоиммунных гемолитических анемий. Заболевание аутоиммунной природы характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, поражением почек. Отмечаются диссеминированное поражение сосудов и капилляров с вовлечением практически всех органов и систем, выраженные изменения со стороны коагулограммы, характерные для ДВС-синдрома.

В остром периоде заболевания  наблюдается тромбоцитопенический геморрагический синдром, часто  носящий генерализованный характер: от гемморагических высыпаний на коже и слизистых оболочках до кровоизлияний в жизненно важные органы, включая головной мозг.  
Поражение почек сопровождается развитием острой почечной недостаточности и уремии, значительным накоплением в крови азотистых метаболитов. Анемия, как правило, резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40—60 г/л.

Верификация диагноза  
Диагностика приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий основывается главным образом на наличии анемии, увеличении эритробластического ростка в костном мозге за счет незрелых форм эритро- и нормобластов, лимонно-желтом оттенке кожных покровов, нередки увеличение селезенки и печени, могут встречаться тромбозы. Конкретизация варианта заболевания требует специальных серологических исследований. Они позволяют выявлять наличие аутоантител на эритроцитах больного, гемолизинов, Холодовых агглютининов, двухфазных Холодовых гемолизинов, эритроопсонинов. 

Лечение аутоиммунных гемолитических анемий  
При острых формах приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях назначают преднизолон в суточной дозе 60—80 мг. При неэффективности она может быть увеличена до 150 мг и больше. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. По мере стихания гемолитического криза доза преднизолона постепенно снижается (по 2,5—5 мг в день) до половины исходной. Дальнейшее снижение дозы препарата во избежание рецидивирования гемолитического криза осуществляют по 2,5 мг в течение 4—5 дней, затем еще в меньших дозах и с большими интервалами до полной отмены препарата. При хронической аутоиммунной гемолитической анемии достаточно назначить 20—25 мг преднизолона, а по мере улучшения общего состояния больного и показателей эритропоэза переводить на поддерживающую дозу (5—10 мг). При холодовой гемагглютининовой болезни показана аналогичная терапия преднизолоном.

Спленэктомия при аутоиммунной гемолитической анемии, связанных с  тепловыми агглютининами и аутоэритроопсонинами, может быть рекомендована лишь больным, у которых кортикостероидная  терапия сопровождается непродолжительными ремиссиями (до 6—7 мес.) или имеется резистентность к ней. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизинами, спленэктомия не предотвращает гемолитические кризы. Однако они наблюдаются реже, чем до операции, и легче купируются с помощью кортикостероидных гормонов.

При рефрактерных аутоиммунных гемолитических анемиях в сочетании  с преднизолоном могут быть использованы иммунодепрессаты (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамид  и др.).

В стадии глубокого гемолитического  криза применяют переливания  эритроцитной массы, подобранной с  помощью непрямой пробы Кумбса; для  снижения выраженной эндогенной интоксикации назначают гемодез, полидез и  другие дезинтоксикационные средства.

Лечение гемолитико-уремического синдрома, который может осложнять  течение аутоиммунных гемолитических анемий, включает кортикостероидные  гормоны, свежезамороженную плазму, плазмаферез, гемодиализ, трансфузии отмытых  или криоконсервированных эритроцитов. Несмотря на использование комплекса  современных терапевтических средств, прогноз часто неблагоприятный.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекает в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявляется врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более благоприятны, но также могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этом случае достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерно.

Поражение структур центральной  нервной системы (ЦНС) происходит при  повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС  зависит не только от уровня непрямого  билирубина, но и от времени его  экспозиции в тканях головного мозга  и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия  для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые  должны проводиться уже в женской  консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной  и с 0(I) группой крови, выяснении  данных анамнеза в плане наличия  фактора сенсибилизации, определении  уровня резус-антител и при необходимости  проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной  кровью в первый день после родов  показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную  терапию.

Отравление уксусной кислотой

Основной путь поступления уксусной кислоты в организм — пероральный. Отравление вызывает, чаще всего, уксусная эссенция.

В общем анализе крови при отравлении уксусной кислотой гемолитическая анемия (один из ведущих симптомов). При легком гемолизе количество свободногогемоглобина — до 5 г/л, при тяжелом — более 10 г/л.

Проводят анализ мочи и оценку функции почек. Гемоглобин в моче появляется при его концентрации в плазме выше 1 г/л. Моча при этом приобретает коричнево-красный цвет.

В 86,5% случаев отравления уксусной кислотой развивается токсическая нефропатия. При легкой форме наблюдается гематурия (микро-) и умереннаялейкоцитурия, протеинурия.

При отравлении средней тяжести в 75 % случаев развивается острый гемоглобинурический нефроз:в первые часы — протеинурия, гемоглобинурия, в течение 1-2 сут умеренно снижается суточный диурез, в 1 - 3 сут повышается в крови креатинин, снижается клубочковая фильтрация и незначительно канальцевая резорбция воды.

Тяжелая нефропатия, в ряде случаев, проявляется острой почечной недостаточностью. В первые часы после отравления относительная плотность мочи возрастает, отмечается значительная протеинурия, содержание гемоглобина достигает высоких цифр, появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия, выщелоченные эритроциты. Суточный диурез снижается до 250 мл. Через 1-4 дня возрастает уровень в крови креатинина, значительно снижается клубочковая фильтрация.

Биохимические анализы направлены на определение функционального состояния почек и выявление симптомов токсического гепатита.

У 85% больных с отравлением  уксусной кислотой определяются признаки гепатопатии — появляется желтуха (гемолитическая анемия), достигающая максимума через 3-4 дня. При тяжелом отравлении повышается активность АЛТ,АСТ, ЛДГ, сукцинатдегидрогеназы, нарушаются функции печени.

Токсическая коагулопатия — наиболее характерный признак отравления уксусной кислотой. В первые 1-2 дня отмечается наклонность к гиперкоагуляции. При тяжелых отравлениях — гипокоагуляция (снижается толерантность плазмы к гепарину, повышается время рекальцификации, фибринолитическая активность, тромбиновый показатель ит.д.).

Ожоги пищеварительного тракта занимают ведущее место в острый период (1-5 сут). При тяжелых отравлениях нарушается секреторная и кислотообразующая функция желудка, угнетается продукция пепсина. В этот период возможны пищеводно-желудочные кровотечения.

Нарушается кислотно-щелочное состояние — возникает суб- или декомпенсированный метаболический ацидоз.

Гемолитическая анемия, обусловленная  действием ядов змей и пауков

Гемолитическая анемия может  быть обусловлена укусом пауков и  змей. Детально описана клиническая  картина гемолиза при укусах коричневого  паука-отшельника, обитающего в Южной, Центральной и Северной Америке. Патогенез гемолитической анемии при  укусе пауков окончательно не выяснен. Яд паука может вызывать лизис  эритроцитов, кроме того, возможны активация  комплемента и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания  крови. Первоначальными симптомами укуса пауков являются боль, отек, некроз кожи в месте укуса, который в  тяжелых случаях может прогрессировать  вплоть до развития гангрены («некротический арахноидизм»).

У части больных развиваются  острый внутрисосудистый гемолиз, Гемолитическая анемия, наиболее выраженная в последующие 5 дней. Симптоматика бывает особенно тяжелой  у детей. Наиболее характерные проявления - тяжелая анемия, сфероцитоз и анизопойкилоцитоз  эритроцитов, лейкоцитоз, иногда в периферической крови появляются нормобласты, возможно развитие тромбоцитопении вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. В некоторых случаях  эритроциты взаимодействуют с комплементом и тогда может отмечаться положительная  проба Кумбса. Обычно гемолиз продолжается около недели, но в отдельных случаях  протекает длительнее и тяжелее, возможно даже развитие острой почечной недостаточности. Зарегистрированы отдельные  летальные исходы. 
 
Яды змей, особенно кобры, вызывают гемолиз эритроцитов. Гемолитическая активность змеиного яда связывается с двумя факторами - фосфолипазой и базисным протеином, который назван прямым литическим фактором. Клиническая картина характеризуется симптомами интоксикации и симптоматикой внутрисосудистого гемолиза различной степени выраженности (анемия с ретикулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышение уровня свободного гемоглобина в крови, гемоглобинурия, гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга). В тяжелых случаях развивается выраженное внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови. 
 
Гемолитический синдром может также наблюдаться при укусе пчел, нередко с развитием выраженного ДВС-синдрома.

Использованная  литература:

1. Основы клинической гематологии – под ред. В.Г. Радченко, СПб 2005.
2. Патологическая анатомия. Курс лекций - Под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. — М.: Медицина, 2008.
3. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов – Механизмы развития болезней и синдромов, Кн.1 – 2008
4. Патофизиология крови – Дж.Шиффман, Lippincott&Wilkins, 2001
5. Материалы medresponder.ru, en.wikipedia.org, lekmed.ru, meduniver.ru