Желчнокаменная болезнь

Введение

Желчнокаменная болезнь- заболевание, при котором в желчном пузыре или в желчных протоках образуются камни.

По данным Всемирной организации здравоохранения, желчекаменная болезнь обнаруживается у 10-12% населения Земли. В странах с развитой экономикой - еще чаще.

В течение последних трех десятилетий распространенность ЖКБ в промышленно развитых странах увеличивалась очень быстро. В СССР частота диагностированной при жизни ЖКБ увеличивалась вдвое в течение каждых 10 лет, а в 80-х годах при аутопсии ЖКБ выявляли у каждого десятого умершего. На рубеже веков в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ и считалось, что заболеванием страдает около 10% взрослого населения. ЖКБ выявлена у 11% взрослого населения Китая, причем наиболее высокая распространенность регистрируется у представителей среднего класса, придерживающихся не традиционного, а «европейского» высококалорийного рациона и стиля питания на фоне низкой физической активности.

Существенно реже ЖКБ встречается у азиатов, африканцев и японцев — 5%, 4,2% и 3,6% соответственно.

В России хронический калькулезный холецистит (форма ЖКБ) - является наиболее распространенной причиной острой хирургической патологии. В наши дни в Москве обострение калькулезного холецистита служит причиной около 30% всех вызовов скорой медицинской помощи в связи с острой болью в животе, а в США среди заболеваний органов пищеварения калькулезный холецистит является самой частой причиной госпитализации больных. Пожилые больные с обострением калькулезного холецистита составляют до 60% всех пациентов отделений общей хирургии стационаров скорой медицинской помощи.

Частота ЖКБ вне зависимости от возраста выше у женщин (около 17%), чем у мужчин (около 8%). В репродуктивном возрасте соотношение частоты ЖКБ у женщин и мужчин равно 4:1, но с увеличением возраста эти различия исчезают. Симптомные осложнения ЖКБ развиваются приблизительно у 35% больных ЖКБ. Таким образом, поскольку показания для холецистэктомии (удаления желчного пузыря) возникают лишь у 20–30% больных с ранее бессимптомным течением, ЖКБ считается относительно доброкачественным заболеванием, которое, тем не менее, приводит к значительному расходу материальных ресурсов здравоохранения на лечение калькулезного холецистита.

Я хочу рассказать о ЖКБ так как, является планетарно актуальной медицинской и социальной проблемой  и за последнее десятилетие заболеваемость этим недугом увеличилась вдвое.

 

Теоретическая часть

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз (от греч. chole — желчь и lithos — камень), — образование камней в желчном пузыре или в желчных протоках, известна с глубокой древности. Великий врач древности Гален описывал многообразие желчных камней при вскрытии тел умерших. Описания ЖКБ встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения — Фолино и Везалия. Развитие анатомии в XVI–XVII веках способствовало изучению ЖКБ. Научные представления XVI–XVIII веков о ЖКБ были развиты Галлером в его знаменитых. Галлер показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. В 1769 году Пулетье де ла Саль из желчных камней получил плотное белое вещество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. В 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск — основной компонент желчных камней, и вскоре Мишель Шеврёль назвал его холестерином: «холе» — желчь, «стерин» — жирный.

К середине XIX в. одни авторы видели причину возникновения камней в патологическом состоянии печени, продуцирующей измененную желчь, что приводит к выпадению составляющих ее компонентов в осадок, другие — в самом желчном пузыре. На значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни указывал С. П. Боткин. Он подробно описал возможности лечения заболевания. К этому же периоду относятся первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Лангенбух произвел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые была выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.

Важным событием в развитии хирургии желчных путей явился выход в свет в 1918 г. капитального труда русского учёного С. П. Федорова «Желчные камни и хирургия желчных путей». В нем автор подвел итоги успехов хирургии в этой области и дал конкретные установки тактики лечения данной патологии.

 

 

 

 

 

 

 

Этиология

В образовании камней играют роль два основных фактора: застой желчи в желчном пузыре и повышение концентрации солей в желчи из-за нарушения обмена веществ.

Факторы риска

• переедание, голодание, нерегулярное питание;
• малоподвижный образ жизни, особенно сидячая работа;
• беременность;
• прием гормональных контрацептивов;
• ожирение;
• дискинезия желчных путей;
• заболевания поджелудочной железы.

 

Патогенез

Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), билирубин, протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи, при патологических изменениях в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и осаждаются. Если процесс осаждения прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.

Процесс формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизацию и рост.

 

Классификация

Классификация ЖКБ:

• по стадии развития 
• по клиническому течению 
• по локализации 
• по размерам (диаметру) камней 
• по количеству камней 

В зависимости от диаметра камней:

• микролиты — 1–2 мм;
• мелкие — до 1 см;
• средние — 1–3 см;
• большие — более 3-х см.

 

Клиническая картина

Основным проявлением заболевания служат боли в правом подреберье. Иногда развиваются приступы так называемой печеночной колики, при которых отмечаются резкие колющие боли, локализующиеся чаще в правом подреберье и распространяющиеся на всю правую половину живота; иногда боли носят опоясывающий характер. Боль обычно иррадиирует в область правой лопатки, правого плеча и надплечья, иногда в поясничную область. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой (нередко желчью), сжимающими болями в области сердца, субфебрильной температурой тела, умеренным лейкоцитозом. При пальпации живота во время приступа выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря (проецируется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой). В этой области возможны локальное напряжение мышц различной степени и положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании по реберной дуге справа).  
 
При присоединении инфекции развивается приступ острого холецистита, а в случае холедохолитиаза (наличии камней в общем желчном протоке) - приступ холангита. У лиц пожилого и старческого возраста заболевание нередко протекает атипично: болевой синдром не выражен, температурная реакция и показатели крови не соответствуют интенсивности воспалительных изменений.  
 
Для болезни характерны периодические обострения, которые нередко возникают после погрешности в диете (употребление жирной пищи, прием алкоголя), чрезмерной физической нагрузки и др. В промежутках между обострениями больные могут испытывать чувство тяжести, тупые или ноющие боли в правом подреберье. 

 

 

Осложнения обычно наблюдаются при длительном течении заболевания. В случае закупорки камнем шейки желчного пузыря может развиться водянка желчного пузыря или его эмпиема (при инфицировании), большие камни, располагающиеся в области дна и тела пузыря, могут привести к образованию пролежня стенки пузыря или его гангрене с развитием желчного перитонита, подпеченочного абсцесса или внутреннего желчного свища. При широком пузырном протоке возможно перемещение камней из желчного пузыря в общий и печеночный желчные протоки с развитием холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. На этом фоне развиваются реактивный гепатит и панкреатит. 

 

Диагностика

Проводится:

• на основании клинической картины
• общий и биохимический анализы крови
• общий анализ мочи
• рентгенография
• ультразвуковое исследование
• эндоскопическое исследование
• компьютерная томография

 

 

Лечение

При печеночной колике лечение начинают с назначения спазмолитических средств (но-шпа, папаверин и др.) и ненаркотических анальгетиков (баралгин и др.). Применять наркотические анальгетики (промедол, омнопон и др.) до осмотра врача недопустимо. При сильных болях производят паранефральную новокаиновую блокаду или вводят внутривенно капельно раствор новокаина вместе с раствором глюкозы. С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, витамины В и С, раствор глюкозы, гемодез, хлористый калий. Противовоспалительная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, а в случае их непереносимости - сульфаниламидов. 

 

Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов.

• Диета №5

 Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.

• Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).
• Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты.

 

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

• Классическая холецистэктомия
• Лапароскопическая холецистэктомия

 

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от формы заболевания. При своевременном радикальном хирургическом лечении прогноз благоприятный.

На фоне желчнокаменной болезни при ее длительном течении возможно развитие рака мочевого пузыря. 

 

Профилактика

Первичная профилактика

- заключается в рациональном питании, борьбе с гипокинезией и ожирением.

Вторичная профилактика

- Больные желчнокаменной  болезнью должны находиться под  диспансерным наблюдением. Для предупреждения  обострения следует соблюдать  диету, проводить санацию воспалительных  очагов, следить за функцией желудочно-кишечного  тракта.