Заболевания слизистой оболочки рта

Заболевания слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка рта — особая ткань организма, природой приспособленная  к постоянному контакту с раздражающими  факторами, что обусловливает её высокую устойчивость к воздействию  механических, физических, химических раздражителей, к контакту с богатой  микробной флорой полости рта. Однако патология слизистой оболочки полости  рта человека может быть вызвана  нарушением работы внутренних органов  и систем, действием патогенных микроорганизмов  и вирусов или внешними травматическими  факторами. 
По данным разных авторов, распространённость заболеваний слизистой оболочки полости рта составляет от 3–5% до 8–20%. 
Выдающиеся учёные России А.И. Евдокимов, Е.Е. Платонов, А.И. Рыбаков, Б.М. Пашков, О.Л. Машкиллейсон, Е.В. Боровский рассматривали заболевания слизистой оболочки полости рта с позиций целостного организма, где чётко определена роль внешнего и внутреннего факторов в развитии патологии. Такой подход к проблеме привёл к созданию в Московском медицинском стоматологическом институте (1989 г.) классификации заболеваний слизистой оболочки рта, основанной на Международной классификации болезней и работах отечественных учёных. В ней были систематизированы заболевания слизистой оболочки рта по этиопатогенетическим и анатомо-клиническим принципам. Она не является совершенной, но принятая в ней систематизация заболеваний максимально полно охватывает всё многообразие патологических проявлений на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Классификацию используют в работе Московского государственного медико-стоматологического университета с небольшими дополнениями в соответствии с современной Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). 
Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта. 
• Травматические поражения (механические, химические, физические): травматическая эритема, эрозия, язва, лейкоплакия, никотиновый лейкокератоз нёба, лучевые, химические повреждения и др. 
• Инфекционные заболевания: 
-вирусные: простой герпес, опоясывающий лишай, ящур, грипп, корь, вирусные бородавки, ВИЧ-инфекция и др.; 
-вызываемые спирохетами: язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана; 
-бактериальные: нома, туберкулёз, стрептококковый стоматит, шанкриформная пиодермия и др.; 
-передающиеся преимущественно половым путём: сифилис, гонорейный стоматит; 
-микозы: кандидоз и др. 
• Аллергические состояния: отёк Квинке, аллергический стоматит, хейлит, гингивит, глоссит, многоформная экссудативная эритема, рецидивирующий афтозный стоматит и др. 
• Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях (ртутные, висмутовые и др.). 
• Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ: гипо- и авитаминозы, болезни эндокринной системы, болезни органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, болезни крови, кроветворных органов, нервной системы, болезни соединительной ткани. 
• Изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях кожи: пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, КПЛ, красная волчанка.  
• Аномалии и самостоятельные заболевания языка: складчатый, ромбовидный, десквамативный и др. 
• Самостоятельные хейлиты: гландулярный, эксфолиативный, хроническая трещина и др. 
• Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (облигатные и факультативные) и новообразования (доброкачественные и злокачественные). 
Среди заболеваний слизистой оболочки рта можно выделить болезни: 
-обусловленные главным образом внешними факторами (различные виды травм, инфекции); 
-вызванные нарушением функций органов и систем организма и проявлением их в полости рта. 
Это деление в значительной мере условно, так как чаще всего наблюдают взаимодействие этих факторов, однако оно помогает наметить алгоритм обследования и лечения больных. 
Цель обследования пациентов — установить причину заболевания, проследить патогенетические связи и выявить все патологические проявления болезни. Такой комплексный подход на этапе обследования пациента позволит наметить план рационального лечения. 
Рациональное лечение включает: 
-этиотропную терапию, направленную на устранение причины заболевания; 
-патогенетическую терапию, влияющую на механизмы развития патологического процесса; 
-симптоматическую терапию, устраняющую отдельные симптомы заболевания. 
До настоящего времени для многих заболеваний слизистой оболочки рта всё ещё сохраняется значимость симптоматической терапии, так как нет достаточных знаний об их этиологии и патогенезе. Тогда как для заболеваний, где причинный фактор и механизм развития болезни определены, назначение этиотропной терапии приводит к полному выздоровлению. 
При этом важным принципом лечения всех пациентов с заболеванием слизистой оболочки остаётся комплексный подход с применением средств местного и общего воздействия. 
Местная терапия включает: 
-устранение всех местных травмирующих факторов (острые края зубов, зубной камень, налёт и т.д.); 
-обезболивание (обеспечить возможность принимать пищу, общаться и т.п.); 
-предотвращение вторичного инфицирования очага поражения (назначение антисептических ванночек, полосканий и т.п.); 
-усиление регенерации и эпителизации очагов поражения; 
-стимуляцию факторов местной иммунной защиты полости рта (назначение средств, активизирующих фагоцитоз, иммунокомпетентные клетки и т.д.). 
Общее лечение проводят одновременно с местными мероприятиями, оно включает: 
-консультации с врачами общего профиля (при развитии заболевания слизистой оболочки рта на фоне общесоматических болезней); 
-назначение средств общего воздействия, определяемых по индивидуальным показаниям для лечения данного заболевания у конкретного пациента (согласно современным научным данным, основанным на принципах доказательной медицины).

В диагностике ошибки допускаются  вследствие следующих причин: 1) не учитываются  анатомо-физиологические особенности  слизистой оболочки полости рта  в норме и при развитии патологических процессов; 2) врачи не проводят тщательного  обследования больного; 3) редко прибегают  к вспомогательным методам обследования — биопсии, цитологии; 4) дифференциальная диагностика, проводится бессистемно; 5) лечение начинают тогда,, когда  еще не установлен диагноз.

В крайнем случае, если в  поликлинике не представляется возможности  полностью провести обследование пациента с заболеванием слизистой оболочки полости рта, его нужно срочно направить в стационарное стоматологическое  отделение. 
Небезопасной ошибкой при диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта нужно считать применение различных лекарств без предварительной постановки диагноза. Особенно грубой ошибкой в этом отношении является применение красящих веществ (метиленового синего и др.). Они настолько изменяют картину слизистой оболочки, что в последующем длительное время не удается выяснить сущность заболевания; уходит драгоценное время для ранней диагностики. Поэтому нужно строго придерживаться правила: до тех пор, пока не установлен диагноз заболевания, нельзя начинать лечение. Лучше еще затратить 1—2 дня на уточнение диагноза, чем потерять месяц на безуспешное лечение. 
Заболевания слизистой оболочки полости рта изучены недостаточно. В связи с полиэтиологичностью и разнохарактерностью болезней предложено огромное количество методов и средств лечения. Однако большинство из них рассчитано на местное применение лекарственных веществ. Это произошло потому, что многие годы существовало мнение о заболеваниях слизистой оболочки полости рта как о чисто локальных, в связи с чем в лечении допускалось много ошибок. Врачи лечили только полость рта. 
К ошибкам в лечении заболеваний слизистой оболочки привела также недооценка санации полости рта в комплексном лечении. При этом укрепилось ошибочное мнение, что при стоматитах нельзя проводить санацию полости рта, так как снятие зубных отложений будто бы может усилить процесс. Таким образом создался порочный круг: врач ожидает, когда закончится процесс на слизистой оболочке, а он не стихает из-за того, что, в частности, не удалены зубные отложения. 
Мы на основании своего многолетнего опыта считаем, что подобное поведение врача является грубой ошибкой. Вряд ли одни полоскания, смазывания, примочки, прижигания могут ликвидировать патологию слизистой оболочки. Поэтому мы считаем, что независимо от стадии патологического процесса или заболевания должна обязательно проводиться санация полости рта. 
Небезопасной ошибкой является применение прижигающих средств при наличии язв, афт и других элементов поражения слизистой оболочки. Выше уже было сказано, что прижигание крепкими растворами кислот, щелочей и других химических веществ наносит большой вред лечению. Особенно непоправимо это тогда, когда прижигания проводятся длительное время. 
Теперь установлено, что многократные прижигания тканей ведут к понижению клеточного иммунитета. Прижигающие средства денатурируют и некротизируют живую ткань, которая становится хорошим питательным материалом для микробов. 
Грубейшей и непростительной ошибкой является применение прижигающих средств при наличии предраковых образований или при подозрении на малигнизацию тканей. Всегда нужно иметь в виду, что переход доброкачественного образования в злокачественное трудно определить. Кроме того, имеется ряд переходных форм предраковых состояний, обозначаемых термином «дискератоз». Это гиперкератоз, лейкоплакия, лейкокератоз, трещины, длительно не заживающие язвы. 
Немало ошибок возникает при лечении медикаментозных стоматитов. Нередко врачи начинают лечить стоматит лекарством, сходным по химическому строению с тем, который вызвал стоматит. Так, например, при стоматитах, вызванных антибиотиками, опять назначают антибиотики.

При медикаментозных стоматитах нужно немедленно отменить те лекарства, которые послужили причиной заболевания, и назначить десенсибилизаторы: аскорбиновую кислоту, тиамин, димедрол, супрастин, стероидные препараты. 
Многие из осложнений, возникающих при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, обусловлены ошибками, допускаемыми в применении растворов для полосканий, орошений и примочек. Однако несоблюдение двух основных правил в этой простой процедуре может не дать никакого эффекта или усилить процесс. 
Первое правило заключается в том, что полоскания назначают в зависимости от рН полости рта, измеряемого с помощью универсальной индикаторной бумаги. При различных патологических процессах слизистой оболочки в полости рта бывает кислая или щелочная среда, а для лечения заболеваний слизистой оболочки нужно, чтобы был нейтральный рН. Поэтому при кислой среде должны назначаться щелочные полоскания. Щелочная среда должна нейтрализоваться кислыми полосканиями. 
Второе правило: нужно учитывать, что микрофлора полости рта легко и быстро приспосабливается к различным воздействующим лекарствам. Известно, что уже через 3 дня после начала применения антисептических растворов некоторые микробы полости рта становятся нечувствительными к их действию. Поэтому растворы для полоскания нужно менять через каждые два дня. 
Растворы для промывания полости рта нужно применять дифференцированно, по строгим показаниям, только тогда они будут полезными. 
В последнее время для лечения стоматитов и гингивитов все чаще стали применять стероидные гормоны. 
Однако их нужно использовать по строгим показаниям, иначе они могут вызвать целый ряд осложнений. Ошибочное применение стероидных гормонов приводит к развитию отеков слизистой оболочки, к повышенному ороговению и слущиванию эпителия. Поэтому применение, например, кортизона при заболеваниях слизистой оболочки, протекающих с повышенным отторжением эпителия, надо считать ошибочным. 
Врачи недооценивают домашний режим при лечении стоматитов и гингивитов, что может привести к существенным ошибкам в лечебном процессе. Пример: проведя лечение в поликлинике нераздражающими медикаментами, врач не дал совета больному, как вести себя дома, т. е. не предупредил об исключении из диеты острых, раздражающих компонентов: горчицы, перца, спиртных напитков, табака, горячей пищи. 
Во избежание ошибок при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, которые связаны с заболеваниями внутренних органов и систем организма, необходимо брать на диспансерный учет таких больных, что даст возможность своевременно предупреждать рецидивы заболеваний.