Заболевания сосудистого тракта глаза

Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом «медной проволоки», выпотеванием по ходу сосудов в виде муфты форменных элементов, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.

Увеиты при ревматоидном артрите. Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит у взрослых сопровождается поражением позвоночника. У 50% больных при этом поражаются глаза, особенно часто бывает иридоциклит, причем всегда тяжелый. Иридоциклит при болезни Бехтерева фибринозно-пластический, сопровождается умеренно выраженным раздражением глаз, но с большой склонностью к образованию задних синехии, выпотеванием в переднюю камеру форменных элементов с образованием преципитатов и даже появлением гипопиона. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки.

Для этиологической диагностики в случае ревматоидного артрита важно обнаружить общие системные нарушения путем внимательного опроса больного. Выявляются утренняя скованность, гиперемия, воспаление суставов. Лабораторная диагностика включает в себя определение ревматоидного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, определение выделения с мочой гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.

Туберкулезные увеиты.

Частой  причиной увеитов является туберкулез. Заболевания сопровождаются хронической пролиферацией без сильных воспалительных явлений (в радужной оболочке и цилиарном теле образуются туберкуломы). Заболевания имеют признаки аллергической реакции и сопровождаются активным воспалением с выраженной экссудацией. При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учитывать:

• контакт  с больным туберкулезом;

• перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других органов (легкие, железы, кожа, суставы);

• данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов;

• обнаружение  в сыворотке крови больных  антител к туберкулину;

• усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении глазного процесса;

• очаговые реакции на внутрикожное введение и  электрофорез туберкулина, результаты экспресс-диагностики;

• снижение титров антител сенсибилизации лимфоцитов в процессе лечения.

Токсоплазмозные увеиты.

Возбудителем  заболевания является токсоплазма  гондии – облигатный внутриклеточный паразит. Источник заражения – домашние животные (кошки, передача инфекции от матери к плоду или через переносчиков собаки, кролики и др.) или внутриутробно. Возникает очаговый хориоретинит, как правило, двусторонний; чаще центральный, иногда – околодисковой локализации. Заболевание рецидивирует.

При сборе  анамнеза важно обратить внимание на контакт с животными, употребление в пищу сырого мяса или неправильную обработку сырого мяса.

Кроме указанных  выше причин увеитов, необходимо отметить и вирусные поражения сосудистого тракта, сифилис, гонорею, лепру, бруцеллез, листериоз, диабет, СПИД и др.

Лечение увеитов.

Цели  лечения: подавление инфекционного этиологического фактора; блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций; восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикостероидов.

Для достижения этих целей применяют консервативную терапию с обязательным использованием глюкокортикостероидов и экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия).

Общие принципы фармакотерапии увеитов:

• противовоспалительная  терапия;

• наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды.

Для лечения  передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используются парабульбарные инъекции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно.

• ГКС  закапывают в конъюнктивальный мешок 4 - 6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона (глазные капли и мазь Максидекс);

• субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3 - 0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона (раствор для инъекций Дексаметазон).

Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон вводится 1 раз в 7 - 14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл Кеналог), комплекс динатрия фосфата и дипропионата бетаметазона вводится 1 раз в 15 - 30 дней (раствор для инъекций дипроспан);

• в особо  тяжелых случаях назначают системную  терапию ГКС. При системной терапии  суточную дозу препарата следует  вводить между 6 и 8 часами утра до завтрака.

 

Опухоли сосудистого тракта.

Среди злокачественных  опухолей сосудистого тракта чаще встречается меланома или меланобластома.

Меланома  возникает в основном из пигментированных пятен – невусов. Рост опухоли активизируется в период полового созревания, при беременности или в старческом возрасте. Считают, что меланому провоцирует травма. Меланобластома – опухоль нейроэктодермального происхождения. Клетки опухоли развиваются из меланоцитов, шванновских клеток влагалищ кожных нервов, способных продуци–ровать меланин.

Радужная  оболочка поражается в 3—6% случаев меланомы сосудистого тракта; цилиарное тело – в 9—12% и хориоидея – в 85% случаев.

Меланома радужной оболочки.

Чаще  развивается в нижних отделах  радужки, но возможна и в любом другом ее отделе. Выделяют узловатую, плоскостную и диффузную формы. В большинстве случаев опухоль пигментирована, темно-коричневого цвета, чаще встречается узловатая форма опухоли в виде темной, четко очерченной губчатой массы. Поверхность опухоли неровная, выстоит в переднюю камеру, может смещать зрачок.

Лечение: при распространении опухоли  не более чем на 1/4 часть радужки  показано ее частичное удаление (иридэктомия), при начальных признаках роста опухоли в корне радужки следует произвести иридоциклэктомию. Небольшую ограниченную меланому радужки можно попытаться разрушить фото– или лазеркоагуляцией.

Меланома цилиарного тела.

Начальный рост опухоли бессимптомный. В процессе роста меланомы появляются изменения, связанные с механическим воздействием опухоли на прилежащие ткани.

Ранним  симптомом является застойная инъекция в системе передних цилиарных сосудов, на ограниченном участке гониоскопически выявляется закрытие угла передней камеры на определенном участке. Отмечаются парез радужной оболочки и контактное помутнение хрусталика. Иногда меланома обнаруживается в углу передней камеры как темное образование на поверхности радужки.

В диагностике  помогают гониоскопия, биомикроскопия, диафа-носкопия, эхоофтальмоскопия (В-метод), МРТ.

Лечение: небольшие ограниченные опухоли  цилиарного тела можно иссечь в пределах здоровой ткани с сохранением  глазного яблока. При больших опухолях показана энуклеация глаза.

Меланома хориоидеи.

Чаще  всего встречается в возрасте 50—70 лет. Различают узловую – наиболее частую и плоскостную формы опухоли. Цвет меланомы хориоидеи черный, темно– или светло-коричневый, иногда розоватый (наиболее злокачественная).

В клинической  картине меланомы хориоидеи выделяют 4 стадии:

I – начальная,  безреактивная;

II – развития  осложнений (глаукомы или воспалительного процесса);

III – прорастание опухоли за пределы наружной капсулы глаза;

IV – генерализация процесса с развитием отдаленных метастазов (печень, легкие, кости).

Клиника заболевания зависит от локализации  опухоли. Меланома макулярной области рано проявляется нарушениями зрения (метаморфопсии, фотопсии, понижение остроты зрёния). Если меланома располагается за пределами желтого пятна, то она долго остается бессимптомной. Затем у больного появляются жалобы на темное пятно в поле зрения.

При периметрии обнаруживается скотома, соответствующая локализации опухоли. При офтальмоскопии на глазном дне видна опухоль с резкими границами, проминирующая в стекловидное тело. Цвет меланомы – от серовато-коричневого до серого.

В I стадии болезни сетчатка плотно облегает меланому без образования складок; отслойки сетчатки еще нет. С течением времени возникает вторичная отслойка сетчатки, которая маскирует опухоль. Появление застойной инъекции и болей свидетельствует о переходе заболевания во II стадию, т. е. начинает развиваться вторичная глаукома. Внезапное стихание болей с одновременным снижением внутриглазного давления указывает на выход процесса за пределы глазного яблока (III стадия). Метастазы свидетельствуют о переходе опухоли в IV стадию.

Лечение: энуклеация; при прорастании меланомы – экзентерация с рентгенотерапией. При размерах опухоли не более 4—6 диаметров диска зрительного нерва и выстоянии не более чем на 1,5 мм можно применить транспупиллярную фото– или лазеркоагуляцию. При постэкваториальных опухолях размером не более 12 мм и проминенции до 4 мм применяется транспупиллярная термотерапия (использование высокой температуры) инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм.

Термотерапию  можно сочетать с брахитерапией. Транссклеральная брахитерапия (подшивание аппликатора с радионуклидами стронция или рутения, дающими чистое р-излучение) проводится при максимальном диаметре не более 14 мм и толщине опухоли не более 5 мм. В некоторых случаях применяется криотерапия.

 

Список использованной литературы

1. Анатомия и физиология органа зрения: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / А.Д. Чупрова – Киров: КГМА. – 2007. – 107 с.
2. Глазные болезни: Учебное пособие. – Рубан Э.Д. – Ростов на Дону: «Феникс», 2004. – 416 с.
3. Клинические лекции по офтальмологии: Учебное пособие. - Егоров Е.А., Басинский С.Н. 2007. - 288 с.
4. Сосудистый тракт глаза / А.М. Нугуманова, Г.Х. Хамитова, Э.М.Бушеева. – Казань: КГМУ,2005. – 27с.
5. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: 2005. – 440 с.