Инфаркт миокарда

3.  Тромбоэмболические  осложнения: чаще в малом кругу  кровообращения. Эмболы при этом в легочную артерию попадают из вен при тромбофлебите нижних конечностей, вен таза. Осложнение возникает, когда больные начинают лдвигаться после длительного постельного режима.

     Проявления тромбоэмболии легочной артерии: коллапс, легочная гипертензия с акцентом II тона над легочной артерией, тахикардия, перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гисса. Рентгенологически выявляются признаки инфаркт-пневмонии. Необходимо провести ангиопульмонографию, так как для своевременного хирургического лечения необходим точный топический диагноз. Профилактика заключается в активном ведении больного.

4.  Постинфарктная  стенокардия.

 О ней  говорят в том случае, если  до инфаркта приступов стенокардии  не было, а впервые возникли  после перенесенного инфаркта миокарда. Она делает прогноз более серьезным.

     IV период

Осложнения  периода реабилитации относятся  к осложнениям ИБС.

Кардиосклероз постинфарктный. Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Иногда его еще называют ишемической кардиопатией. Основные проявления: нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда. Наиболее частая локализация - верхушка и передняя стенка.

 

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда:

     1.  Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте - обширная.  Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика - по ЭКГ.

     2.  Острая коронарная недостаточность. Это - затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда., то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности фермсентов, так как нет некроза.

     3.  Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным.

     4.  Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

     Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса.  Изменения исчезают через 2-3 дня.

     Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

5.  Расслаивающаяся  аневризма аорты. Чаще всего  возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепрота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

6.  Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще у женщин, есть четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. Часто повторная рвота. Локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ 5, а при инфаркте - ЛДГ 1.

7.  Острый  панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ 5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогает определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

8.  Прободная  язва желудка. На рентгенограмме  воздух в брюшной полости (серп  над печенью).

9.  Острый  плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

1О. Острые  корешковые боли (рак, туберкулез  позвоночника, радикулит). Боли связаны  с изменением  положения тела.

11. Спонтанный  пневмоторакс. Признаки дыхательной  недостаточности, коробочный перкуторый  звук, отсутствие дыхания при  аускультации (не всегда).

12. Диафрагмальная  грыжа. Сопутствует пептический  эзофагит. Боли связаны с положением  тела, больше в горизонтальном  положении тела, срыгивание, чувство  жжения, усиленная саливация. Боли  появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.

13. Крупозная  пневмония. В случае захвата в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, данные со стороны лкгких.

 

Формулировка диагноза

1.  ИБС.

2.  Атеросклероз  коронарных артерий.

3.  Инфаркт  миокарда с указанием даты (от ...) и локализация патологического процесса (какой стенки).

4.  Осложнения.

 

Лечение инфаркта миокарда

     Две задачи:

1.  Профилактика  осложнений.

2.  Ограничение  зоны инфаркта.

      Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания.

1.  Предынфарктный  период. Главная цель лечения  в этот период - предупредить возникновение  инфаркта миокарда:

- постельный  режим (до тех пор, пока есть  признаки нарастания коронарной  недостаточности);

- прямые антикоагулянты:

- гепарин, можно  вводить в/в, но чаще применяют  п/к  по 5-1О  тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.

- антиаритмические  средства:  поляризующая смесь.  Если

- глюкоза  5% 2ОО-5ОО мл  у больного сахарный  диа-

- хлорид калия  1О% - 3О,О  бет, то глюкозу   заменить

- сульфат магния 25% - 2О,О физраствором.

- инсулин  4-12 ЕД

- кокарбоксилаза  1ОО мг

- бета-адреноблокаторы  /Anaprillini О,О4;

- нитраты   пролонгированного действия (Sustak-forte).

иногда проводят экстренную реваскуляризацию миокарда.

2.  Острейший  период. Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл;  дроперидол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О,О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно.  Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.

     Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов

     При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,О п/к или в/в; промедол 1% - 1,О п/к.

Побочные  явления препаратов группы морфина:

а) угнетение  дыхательного центра - налорфин 1-2 мл в/в.

б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного  возврата, приводя к относительной  гиповолении;

г) мощное ваготропное  действие - усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение  перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

     В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

     Закисно-кислородная аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда - приоритет советской медицины. Применяют по следующей схеме:

Этап  проведения:

а) Премедикация

б) Денитрогенизация

в) Период аналгезии

г)  2-й период аналгезии

д)  Выведение  из наркоза  

     Введение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола (в том числе и на догоспитальном этапе).

     Вентиляция легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

     Ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2,5:1 в течение 1О мин.

     Ингаляция закисью азота и кислородом  в  соотношении 1:1 до 5 часов.

    Вентиляция легких чистым кислородом в течение 1О мин.

     Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,  возбуждения:

- анальгин  5О% - 2,О в/м  или в/в;

- димедрол 1% - 1,О  в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в (потенцирование наркотиков).

      Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

     При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат О,1% - 1,О (при тахикардии не вводить!).

     Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

     Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап.

     Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят  4-6 раз  в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).

   

Профилактика и лечение аритмий

а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее  ингридиенты способствуют проникновению  калия внутрь клеток.

б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 5О-75 мг струйно.

в) Новокаинамид 1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (1О% р-р 5 мл).

г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл).

д) Хинидин по О,2-О,5 через 6 час. внутрь.

     Применяют также нитраты пролонгированного действия - вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта. Препараты: Нитросорбит таб. О.О1; Эринит таб. О,О1; Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.

    III Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения  в острый период - предупреждение осложнений. При неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 5О%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия). Фенилин (список А) О,О3 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов.  Неодикумарин таб.О,О5 в 1 день по 4 т. 3 раза, на  2-й день 3 т. 3 раза и далее по О,1-О,2 в сутки индивидуально.  Фепромарон таб. О,ОО5 (О,ОО1)  Синкумар таб. О,ОО4 (О,ОО2)  Нитрофарин таб. О,ОО5  Омефин таб. О,О5  Дикумарин  таб. О,О1.

 

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1)  Аритмии.

2)  Трансмуральный  инфаркт (почти всегда есть  коронаротромбоз).

3)  У тучных  больных.

4)  На фоне  сердечной  недостаточности.

 

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1)  Геморрагические  осложнения, диатезы, склонность  к кровотечениям.

2)  Заболевания  печени (гепатит, цирроз).

3)  Почечная  недостаточность, гематурия.

4)  Язвенная  болезнь.

5)  Перикардит  и острая аневризма сердца.

6)  Высокая  артериальная гипертензия.

7)  Подострый  септический эндокардит.