Инфекции мочевыводящих путей

3. Инфекции мочевыводящих путей. (Этиология, характеристика возбудителей, распространение. Лечение и профилактика.)

 Инфекции мочевыводящих путей подразумевают всевозможные воспалительные процессы, поражающие различные отделы: почки, мочевой пузырь, мочеточники и уретру. По месту локализации воспаления выделяют инфекции верхних (нефриты) и нижних отделов (цистит, уретрит).

   Для  развития воспалительного процесса  требуется ряд условий, основными  из которых является снижение  иммунитета, затрудненный отток  мочи, попадание в большом количестве  микробных возбудителей.

   Большинство микроорганизмов, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей, относятся к нормальной флоре толстого кишечника: в случаях острой инфекции в 80-90% случаев возбудителем является E. coli.

Грам-отрицательные бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, которые чаще встречаются у пациентов, получающих антибиотики, проходящих инструментальное урологическое обследование, имеющих хронические рецидивирующие инфекции.

Грам-положительные бактерии: Staphylococcus saprophyticus, второй по частоте встречаемости возбудитель после E. coli, B streptococci, enterococci, Gardnerella vaginalis.

Rишечная палочка (Escherichia coli, E. coli)

   E.coli изучена лучше всех других микроорганизмов. Ее короткий срок воспроизводства и легкость культивирования дает возможность быстро накопить большое количество материала. Хорошо изучена и ее генетика, и молекулярная биология. E.coli - это грам-отрицательная бактерия, и, как и другие такие бактерии, имеет сложное устройство клеточной стенки, включающей наружную липополисахаридную мембрану, белково-гликановую клеточную стенку и внутреннюю плазматическую мембрану. Последняя - это типичный фосфолипидный бислой, содержащий погруженные в него белки. Escherichia coli в больших количествах входит в состав нормальной микрофлоры толстой кишки. Она синтезирует витамин К и обеспечивает защиту от других бактерий. Когда же Escherichia coli проникает через слизистую кишечника в те ткани и органы, которые в норме стерильны (например, в брюшную полость при нарушении целости кишечной стенки, в мочевой пузырь или кровь), она вызывает заболевания мочевыводящих путей, в частности пиелонефрит, цистит.

Для лечения успешно внутрь применяют  триметоприма/сульфаметоксазола 

(320/1600 мг), триметоприма (400 мг), сульфаметоксазола (2 г) и большинства фторхинолонов ( норфлоксацина , ципрофлоксацина , офлокса-цина ). Амоксицилин менее эффективен, отчасти из-за широкой распространенности устойчивых к этому препарату штаммов.

В большинстве стран треть  штаммов Escherichia coli , вызывающих острый цистит, устойчива к амоксициллину .

   Сапрофитический стафилококк ( Staphylococcus saprophyticus ) колонизирует кожные покровы половых органов и слизистую оболочку мочеиспускательного канала. Колонизацию эпителия мочевыводящих путей обусловливают поверхностные рецепторы, а также выделение ферментативного комплекса, подавляющего рост прочих бактерий.

Представители данного рода — неподвижные грамположительные кокки, диаметр клетки которых составляет от 0,6 до 1,2 мкм. Для представителей рода характерно расположение микробных клеток «виноградными гроздьями» в чистой культуре. Стафилококки — факультативные анаэробы, при этом они не образуют спор или капсул. Некоторые стафилококки синтезируют характерные пигменты.

Широко распространены в  почве, воздухе, представители нормальной кожной микрофлоры человека и животных. В состав этого рода входят патогенные и условно-патогенные для человека виды, колонизирующие носоглотку, ротоглотку и кожные покровы.

Патогенные стафилококки продуцируют эндо- и экзотоксины, ферменты, нарушающие жизнедеятельность клеток. Например, виды, обладающие способностью к синтезу эксфолиативного токсина, могут вызывать «синдром ошпаренной кожи», а гиалуронидаза «разрушает» соединительную ткань не позволяя организму локализовать очаг. Устойчивость стафилококков в окружающей среде высока: при температуре 60°C они погибают через 1 ч, в высушенном состоянии на перевязочном материале сохраняются до 6 мес; вэкссудате — до 2,5-3,5 лет. Им свойственна чрезвычайно высокая изменчивость в организме человека, широко распространенная резистентность к антибиотикам бета-лактамного ряда (пенициллины, метициллин), обусловленная наличием бета-лактамаз.

Существует стафилококковый бактериофаг, обладающий способностью специфически лизировать стафилококковые бактерии. Известна достаточно высокая чувствительность стафилококков к водным растворам солей серебра и его электролитическим растворам.

   Протеи являются Гр+, полиморфными, мелкими, нитевидными палочками, отличающимися очень активной подвижностью. Размеры клеток составляют 0,3 - 3 мкм. P. morganii, а также P. rettgeri гораздо менее полиморфны, они неподвижны или малоподвижны.

Опасны гнойно-воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы, вызываемые P. mirabilis, P. rettgeri и P. morganii.

  Протеи обладают токсическими (вырабатывают эндотоксин) и гемолитическими свойствами, а также различной степенью биохимической активности. У штаммов P. vulgaris обнаружена лецитиназная активность, в то время как у P. mirabilis этот фактор патогенности отсутствовал. Кроме того, протеи обладают способностью к адгезии. Органеллами, определяющими адгезию микробной клетки протея, являются реснички. Адгезивную активность протеев можно определить с помощью D-маннозо-резистентной РГА с эритроцитами цыпленка или морской свинки. Выявлена прямая зависимость между адгезивной способностью уропатогенных протеев и их резистентностью к антибиотикам. Так в опытах с высокоадгезивными изолятами (P. rettgeri) показано, что на одну уроэпителиальную клетку фиксируется до 60-65 бактериальных клеток, а в опытах с низкоадгезивными изолятами (P. mirabilis) - не более 18 -19 бактерий. Кроме этого, штаммы протеев, резистентные к препаратам хинолинового ряда, чаще обладали высокой адгезивностью ( индекс адгезивности 55,1(15,0 ), тогда как среди чувствительных к антибиотикам изолятов этот показатель был более, чем в 2 раза ниже (20,2(15,0 ). Протеи сравнительно устойчивы во внешней среде и даже способны сохранять жизнедеятельность в слабых растворах фенола и других дизенфектантов. Выявлена также резистентность ко многим антибиотикам. В природе бактерии рода Proteus широко распространены: в воде открытых водоемов, сточных водах, в земле, на овощах, в разлагающихся органических веществах. Эти м/о - сапрофиты, нередко они обитают на коже и слизистых оболочках, а также в кишечнике человека и животных.

Начинать  лечение следует с препаратов фторхинолонов. Лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам. Культуральное исследование может изменить проводимое лечение. При выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины или карбапенемы.

Большинство штаммов P. mirabilis чувствительны к пенициллину в высоких концентрациях, ампициллину, тетрациклину, гентамицину, а также к цефалоспориновым антибиотикам. Бактериурия, вызванная P. mirabilis, может быть быстро ликвидированна с помощью любого из этих антибиотиков. Для лечения заболеваний, вызванных P. vulgaris используются левомицетин, мономицин и стрептомицин.

Профилактика включает проведение общесанитарных мероприятий, соблюдение санитарного режима. 

   Gardnerella vaginalis (Гарднерелла вагиналис) — единственный вид микроорганизмов монотипического рода Gardnerella, факульта-тивные анаэробы, в небольшом количестве является постоянным представителем микрофлоры женского организма. Род Gardnerella был выделен в 1980 году из рода Haemophilus.

Гарднереллы устойчивы к тетрациклинам, сульфаниламидам, 

аминогликозидам и цефалоспоринам, но чувствительны главным образом

 к метронидазолу, в меньшей степени к ампициллину и клиндамицину. При развитии гарднереллеза гарднереллы активно размножаются в микрофлоре влагалища и уретры, быстро уничтожая нормальную микрофлору. В организме гарднереллы обычно не задерживаются, но в 10 % случаев могут, в основном бессимптомно, остаться в мужском организме, делая его носителем (распространителем при незащищенных половых контактах) гарднереллеза, в некоторых случаях вызывая ряд осложнений.

Гарднереллы устойчивы к тетрациклинам, сульфаниламидам, аминогликозидам и цефалоспоринам. Для лечения обычно назначают метронидазол (трихопол) внутрь. Профилактика включает проведение общесанитарных мероприятий, соблюдение санитарного режима. 

   Палочки Фридлендера (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) — это инкапсулированные грамотрицательные бактерии, обнаруживаемые среди нормальной микрофлоры ротовой полости или кишечника. Клебсиеллы находятся в родственных отношениях с бактериями рода Serratia и рода Enterobacter и их можно отдифференцировать только с помощью специальных аминокислотных декарбоксилазных проб. В дополнение к указанным методам дифференциации представителей родов Klebsiella, Enterobacter и Serratia по биохимической активности следует отметить, что представители штамма Klebsiella обычно неподвижны и образуют на поверхности плотных питательных сред большие слизистые колонии, тогда как для других видов характерна подвижность. Более того, штаммы Klebsiella могут различаться на основании типоспецифических капсульных антигенов. Идентифицировано уже более 75 капсульных типов. Существует немного доказательств в пользу того, что определенные типы более вирулентны, чем другие, и основная задача капсульного типирования клебсиелл — уточнение их эпидемиологической роли при внутрибольничных вспышках инфекции.

Klebsiella rhinoscleromatis, по всей вероятности, является этиологическим агентом риносклеромы, а К. ozenae иногда выделяется из носовой полости больных озеной, тяжелым хроническим ринитом, сочетающимся с атрофией носовой раковины и прогрессирующей потерей обоняния. Klebsiella oxytoca — новое обозначение для индолположительных штаммов К. pneumoniae.

Ktebsiella, Enterobacter и Serratia обладают различной чувствительностью к противомикробным препаратам и выделенные при посевах культуры этих возбудителей необходимо исследовать in vitro. Как правило, антимикробную терапию следует начинать еще до получения результатов определения лекарственной чувствительности к антибиотикам. В общем большинство штаммов Klebsiella чувствительны к аминогликозидам и цефалоспоринам третьего поколения. Выделенные от больных штаммы клебсиелл нечувствительны к большинству аналогов пенициллина, хотя рост многих из них подавляется более новыми уреидопенициллинами, а именно мезлоциллином (Mezlocillin). Выделенные от больных штаммы Serratia часто обладают устойчивостью к многим противомикробным препаратам, все чаще обнаруживается их устойчивость к гентамицину и тобрамицину; в таких случаях с успехом был применен амикацин. Режимы антимикробного лечения инфекций, вызванных Klebsiella, Enterobacter и Serratia, варьируют в разных учреждениях в зависимости от характера лекарственной устойчивости, а также от степени клинической тяжести инфекции. В случае тяжелого течения болезни целесообразно назначение комбинации аминогликозидов, таких как тобрамицин или гентамицин (от 3 до 5 мг/кг в сутки) или амикацин (15 мг/кг в сутки), с цефалотином, цефапирином или цефазолином (от 4 до 12 г в сутки). Новые цефалоспорины и/или цефамицины [в частности, цефокситин (Cefoxitin)], а также другие соединения третьего поколения могут проявлять активность в отношении Klebsiella, Enterobacter и Serratia. Иногда препараты могут оказаться более активными, чем цефалоспорины более старшего поколения, и для выбора соответствующего лечения требуется определение лекарственной чувствительности возбудителя in vitro. Из-за относительно низких концентраций полимиксинов, создающихся в крови и тканях при применении этих средств, их не следует использовать как препараты I ряда в лечении тяжелых инфекций, вызванных клебсиеллами, несмотря на видимую чувствительность к ним in vitro. Не взирая на применяемый лекарственный режим, лечение необходимо проводить минимум 10—14 дней и далее.

Профилактика включает проведение общесанитарных мероприятий, соблюдение санитарного режима.