Исследование спинномозговой жидкости при воспалительных заболеваниях мозга

Иногда в СМЖ  обнаруживаются атипичные клетки –  элементы, которые по своим морфологическим  особенностям не могут быть причислены к определенным клеточным формам. Атипичные клетки встречаются при  хронических воспалительных процессах (туберкулезный менингит, рассеянный склероз и др), и часто они  являются клетками опухолей. Вероятность  находок опухолевых клеток в ликворе  при опухолях головного мозга  невелика (не более 1.5%). Обнаружение  бластных клеток в СМЖ при гемобластозе позволяет говорить о нейролейкозе.

При анализе состава  ликвора важно оценивать соотношение  белка и клеточных элементов (диссоциацию). При клеточно-белковой диссоциации  отмечается выраженный плеоцитоз при  нормальном или незначительно увеличенном  содержании белка. Это характерно для  менингитов. Белковоклеточная диссоциация  характеризуется гиперпротеинархией при нормальном цитозе. Данное состояние  характерно для застойных процессов  в ликворных путях (опухоль, арахноидит и др.).

Клинические ситуации иногда требуют подсчета количества эритроцитов в кровянистом ликворе (для объективизации объема кровоизлияния). Подсчет эритроцитов ведут также  как и в крови. Как было указано  выше, цвет ликвора меняется, если в 1 мкл содержится более 500-600 эритроцитов, заметное окрашивание наступает  при наличии около 2000, а геморрагической  она становится при уровне эритроцитов  более 4000/мкл.

Микробиологическое  исследование ликвора

Одним из частых заболеваний  ЦНС является гнойный менингит. В  таких случаях особую актуальность приобретает микоробиологическое  исследование. Оно включает в себя ориентировочный тест – бактериоскопию препаратов и классические культуральные  методики. Бактериоскопия ликвора имеет  ограниченное диагностическое значение, особенно при получении прозрачной СМЖ. Мазок, приготовленный из осадка ликвора, полученного при центрифугировании, окаршивают метиленовым синим или  по Граму, хотя некоторые авторы считают, что последний вариант окраски  “травмирует” форменные элементы и создает артефакты. При менингитах и абсцессах обнаруживается разнообразная  флора, соответствующая природе  заболевания. Независимо от результатов  микроскопии диагноз бактериального менингита обязательно должен быть подтвержден культуральным исследованием, которое становится определяющим в  диагностике данной группы заболеваний  и выборе адекватной терапии. Его  проводят в соответствии с Приказом № 375 МЗ РФ от 23.12.98 “О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов”. Наиболее частой причиной бактериального менингита является грам-отрицательный диплококк Neisseria meningitidis, который в 80% случаев может быть выявлен уже при бактериоскопии.

Микроскопия ликвора

В норме в ликворе  присутствуют только лимфоциты и моноциты. При различных заболеваниях и патологических состояниях в ликворе могут появится прочие виды клеток.

Лимфоциты по величине сходны с эритроцитами. Лимфоциты  имеют крупное ядро и узкий  неокрашенный ободок цитоплазмы. В норме в ликворе содержится 8—10 клеток лимфоцитов. Количество их увеличивается при опухолях центральной нервной системы. Лимфоциты встречаются при хронических воспалительных процессах в оболочках (туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите).

Плазматические клетки в ликворе. Клетки крупнее лимфоцитов, ядро крупное, эксцентрично расположенное, большое количество цитоплазмы при  сравнительно небольшом размере  ядра (размер клеток — 6—12 мкм). Плазматические клетки в ликворе обнаруживаются только в патологических случаях  при длительно текущих воспалительных процессах в мозге и оболочках, при энцефалитах, туберкулезном  менингите, цистицеркозном арахноидите  и других заболеваниях, в послеоперационном  периоде, при вялотекущем заживании  раны.

Тканевые моноциты в ликворе. Размер клеток — от 7 до 10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут встречаться в виде единичных  экземпляров. Обнаруживаются моноциты в ликворе после оперативного вмешательства на центральной нервной  системе, при длительно текущих  воспалительных процессах в оболочках. Наличие тканевых моноцитов говорит  об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.

Макрофаги в ликворе. Могут иметь ядра различной формы, чаще ядро расположено на периферии  клетки, цитоплазма содержит включения и вакуоли. В нормальном ликворе макрофаги не встречаются. Наличие макрофагов при нормальном количестве клеток в ликворе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе. Как правило, они встречаются в послеоперационном периоде, что имеет прогностическое значение и говорит об активном очищении ликвора.

Зернистые шары в ликворе. Клетки с жировой инфильтрацией  — макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В окрашенных препаратах ликвора клетки имеют небольшое  периферически расположенное ядро и крупноячеистую цитоплазму. Величина ячеек различна и зависит от включенных капель жира. Зернистые шары обнаруживаются в патологической жидкости, полученной из мозговых кист в очагах распада  мозговой ткани, при опухолях.

Нейтрофилы в ликворе. В камере идентичны по виду нейтрофилам  периферической крови. Наличие в  ликворе нейтрофилов даже в минимальных  количествах указывает или на бывшую, или на имеющуюся воспалительную реакцию. Присутствие измененных нейтрофилов  указывает на затухание воспалительного  процесса.

Эозинофилы в ликворе. Определяют в ликворе по имеющейся  равномерной, блестящей зернистости. Эозинофилы встречаются при субарахноидальных  кровоизлияниях, менингитах, туберкулезных  и сифилитических опухолях мозга.

Эпителиальные клетки в ликворе. Эпителиальные клетки, ограничивающие подпаутинное пространство, встречаются в ликворе довольно редко. Это крупные круглые клетки с небольшими круглыми или овальными  ядрами. Обнаруживаются при новообразованиях, иногда при воспалительных процессах.

Опухолевидные клетки и комплексы в ликворе. Их находят  в камере и окрашенном препарате  ликвора. Злокачественные клетки могут  относиться к следующим видам  опухолей: 

• медулобластома;  
• спонгиобластома;  
• астроцитома; 
• рак.

Кристаллы в ликворе. Встречаются в спинно-мозговой жидкости редко, в случае распада опухоли.

Элементы эхинококка  в ликворе— крючья, сколексы, обрывки хитиновой оболочки — в ликворе находят редко.

ПЦР-диагностика  ликвора

В последние годы определенные перспективы в этиологической диагностике  нейроинфекций связывают с развитием  молекулярно-генетических технологий детекции нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных заболеваний в ликворе (ПЦР-диагностика).

Таким образом, ликвор является средой, четко реагирующей  на патологические процессы в ЦНС. Глубина  и характер его изменений находятся  в связи с глубиной патофизиологических  нарушений. Корректная оценка лабораторных ликворологических симптомов позволяет  уточнить диагноз и оценить эффективность  лечения.