История болезни: калькулезный холецистит

Воронежская государственная  медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

 

 

 

Кафедра факультетской  хирургии

 

 

 

 

Зав. кафедрой  профессор Чередников Е.В.

                            Преподаватель :  ассистент Попов А.

 

 

 

История болезни

 

Воронюк  Галина Ивановна

Основной диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: ГБIIст. Хронический гастрит.

Куратор: Студентка 4 курса 7 группы педиатрического факультета

Уткина Кристина Андреевна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Паспортные данные.

 

Ф.И.О.: Воронюк Галина Ивановна

Возраст: 61 год

Семейное положение: замужем

Образование: Среднее профессиональное

Место работы: Пенсионер

Место жительства: ул. Хользунова  д.121 кв.6.

Дата поступления: 16.09.2012 г. В 12:45

Наименование лечебного  учреждения:  ГКБСМП №1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Жалобы при  поступлении.

Жалобы на острые, постоянные боли в области правого подреберья, усиливающиеся при ходьбе и приеме жирной пищи через 1-2 часа, не купирующиеся приемом обезболивающих, иррадиирующие в правый плечевой пояс; повышение температуры тела до 38 ˚С; на многократную рвоту, возникающую внезапно и не приносящую облегчения; жалобы на постоянную слабость. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение периодических сердцебиений, возникающих без видимой причины; головные боли, возникающие внезапно, длящиеся  от 10 до 20 минут, Купируются приемом анальгетиков; одышку, возникающую при физической нагрузке, длящуюся 15 минут, облегчающуюся в положении сидя. Жалобы со стороны органов пищеварения: умеренные коликообразные боли в эпигастральной области, не иррадиирующие, возникаютщие через 40 минут после еды, длительностью от 2х до 5ти минут, купируются приемом но-шпы.

Жалоб со стороны нервной  и мочеполовой системы нет.

 

 

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 13.09.12,когда появились постоянные боли в области правого подреберья, усиливающиеся при ходьбе и приеме жирной пищи через 1-2 часа, не купировались приемом обезболивающих,  иррадиирующие в правый плечевой пояс, сопровождались многократной рвотой, возникающей внезапно и не приносящей облегчения; отмечалось повышение температуры тела до 38 ˚С, общая слабость и быстрая утомляемость.  Самостоятельно принимала обезболивающие(анальгин),но состояние не улучшалось. За медицинской помощью не обращалась, состояние ухудшалось: боли усилиливались, стали более интенсивными, участилась рвота, поднялась температура до 39 ˚С. 

16.09.2012 в 12:45 была доставлена  бригадой скорой медицинской  помощи в городскую клиническую  больницу скорой медицинской  помощи №1, где была госпитализирована  в 1-е хирургическое отделение.

Анамнез жизни

Родилась в 1951 году в полной семье. В детстве перенесла детские инфекции(корь, краснуха).В семье была единственным ребенком. Физически и умственно не отставала от своих сверстников.

Образование: среднее профессиональное

 

Семейно-половой  анамнез: Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила сына. Менопауза в 55лет.

Трудовой анамнез:Трудовую деятельность начала с 19 лет, работала товароведом на обувной фабрике

Профессиональные  вредности:длительная неудобная поза,постоянное напряжение внимания.

Бытовой анамнез: удовлетворительные условия.

Питание: нерегулярное, большое количество жирной и соленой пищи, высококалорийное.

Вредные привычки: употребление алкоголя, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные  заболевания: 1996 год хронический гастрит; 2009 год экстерпация матки; 2011 год ГБIIст;Наличие инфекционных заболевания, венерических болезни, туберкулеза, желтухи отрицает. Переливание крови не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Страховой анамнез: инвалидности нет.

Наследственность:  не отягощена.

 

Настоящее состояние  больного.

Общее состояние  больного: удовлетворительное; сознание ясное; поведение спокойное; положение активное; телосложение нормостенического типа; внешний вид пациентки соответствует возрасту; рост: 165 см. вес: 88 кг.; температура 37,5 С; кожные покровы чистые, влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен; оволосение по женскому типу, поверхность ногтей ровная, шероховатая; видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные , без высыпаний; сосудистых изменений не выявлено; подкожно-жировая клетчатка развита черезмерно, толщина кожной складки 10 см. на передней боковой поверхности живота и 5 см. под углом лопатки ; места наибольшего распределения жира – на животе и бедрах; отечности не наблюдается; пальпируются поднижнечелюстные, паховые лимфатические узлы с 2-х сторон, диаметром 0,5 см.,округлые , безболезненные, не спаяны с окружающими тканями , подвижные, кожа над ними не изменена; мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, одинаков на симметричных участках, болезненности при пальпации нет; форма костей обычная, поверхность ровная, боли при ощупывании и поколачивании не выявлено; конфигурация суставов обычная, кожа над ними не изменена, безболезненны при ощупывании, движения активны в полном объеме; отечности век не наблюдается, конъюнктива чистая; зрачки по форме правильные, реакция на свет ( прямая – сужение, содружественная – одинаковое сужение с обеих сторон); реакция на физиологический нистагм +; осмотр полости рта и зева: слизистая оболочка беледно- розовая,налетов нет, имеются кареозные зубы, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, трещин, язв, налета нет; миндалины розовые, чистые, плотные ,не увеличены; осмотр шеи: форма обычная, отечности нет; пульсация сонных артерий и яремных вен умеренная; щитовидная железа: пальпируется только перешеек, диаметром 1 см., плотная, подвижная, с окружающими тканями не спаяна.

Система органов  дыхания. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет.

Нормостеническая форма  грудной клетки. Обе половины грудной клетки имеют одинаковые размеры и симметрично участвуют в акте дыхания; окружность грудной клетки 100 см.; рудной тип дыхания. носовое дыхание не затрудненно. ЧД 18 в минуту. Экскурсия грудной клетки с обеих сторон по средне-подмышечной линии на уровне IV ребра на вдохе 3 см, выдохе- 4 см. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки: безболезненна, эластична, голосовое дрожание равномерно с обеих сторон.

Перкуссия легких: при сравнительной  перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая

  линия                 справа                               слева

 

l.parasternalis                 5 ребро                      -

                                    

l.medioclavicularis         6 ребро                      -

                     

l.axillaris anterior           7 ребро                    7 

                                 

l.axillaris media             8 ребро                    9 ребро                  

l.axillaris posterior      9 ребро                   9 ребро                 

 

l. scapularis                 10 межреберье          10 межреберье                         

l.paravertebralis           на уровне остистого отростка

                                            11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

                       слева            справа

спереди         3 см                  3 см                                     

сзади          на уровне остистого отростка 7

                             шейного позвонка

 

Подвижность легочных краев

     справа                         5 см

     слева                           5 см

 

Аускультация  легких:    дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок  пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии усилен, ограничен , диаметром 2 см

 

Перкуссия сердца: границы  относительной  сердечной тупости

Граница                  местонахождение  

                                                                                                                     

правая                     по правому краю                      

                                 грудины в 4 межреберье

 

верхняя             на 4 ребре у левого края грудины

 

левая               на 2 см кнаружи от среднеключичной

                                     линии в 5 межреберье.

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

 

правая               левого края грудины в 4 межреберье

                                   

верхняя             у левого края грудины на 4 ребре 

                                                       

левая              на 2см кнутри от  среднеключичной линии в 5                                                                                                                        

                                    межреберье                          

                                                                   

 

Аускультация  сердца: тоны сердца ясные, усилены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей,  а также в проекциях височных  и сонных артерий. АД 130/80.

 

Система органов  пищеварения(локальный статус).

 

Осмотр полости  рта: при осмотре полости рта: слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык чистый, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота:поверхностная: живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаружено.Глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети ,диаметром около 4 см,гладкая, безболезненная,умеренно подвижная; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная,слегка урчит при пальпации; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Симптомы раздражения  брюшины отрицательные.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4,5 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный,1 раз в день,светло-коричневой окраски.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12,5х8х6,5(см).

Пальпация печени: край печени ровный, мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь: область желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина положительные.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области  патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

 

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: ЖКБ, острый холецистит

Данный диагноз можно  выставить на основании:

-жалоб на острые, постоянные боли в области правого подреберья, усиливающиеся при ходьбе и приеме жирной пищи через 1-2 часа, не купирующиеся приемом обезболивающих,  иррадиирующие в правый плечевой пояс; повышение температуры тела до 38 ˚С; на многократную рвоту, возникающую внезапно и неприносящую облегчения; на постоянную слабость.

- Жалоб на: ощущение периодических сердцебиений, возникающих без видимой причины; головные боли, возникающие внезапно, длящиеся  от 10 до 20 минут, Купируются приемом анальгетиков; одышку, возникающую при физической нагрузке, длящуюся 15 минут, облегчающуюся в положении сидя.

-жалоб на умеренные  коликообразные боли в эпигастральной области, не иррадиирующие, возникающие через 40 минут после еды, длительностью от 2х до 5ти минут, купируются приемом но-шпы.