История болезни по "Терапии"

 

Нервная система

Состояние психики: сознание ясное, ориентирован на месте, во времени и ситуации.

Интеллект: интеллект соответствует уровню  развития. Поведение больного в клинике активное, общителен. Уравновешен.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения в пределах нормы. Диплопия отсутствует. Птоза нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Реакция зрачков на свет – активная, симметричная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройства глотания, дисфонии нет.

Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет, симптом  Кернига  и  Брудзинского отрицательны.

Двигательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глазами без пошатывания. Устойчивость  при  стоянии с закрытыми и открытыми глазами (проба Ромберга): устойчив. Пальце-носовую и колено-пяточную пробы выполняет  удовлетворительно. Судороги  отсутствуют. Непроизвольные  движения (контрактуры мышц)  отсутствуют.

Чувствительная сфера: пальпаторная  болезненность  по  ходу  нервных  стволов и корешков отсутствует. Нарушения  кожной  и  глубокой  чувствительности  не  выявлено. Симптомы  натяжения  отрицательны.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб  больного (на боль и чувство распирания в левом боку, частое мочеиспускание, слабость), анамнеза заболевания (В течение последних трех лет отмечает появление болей то в левой, то в правой поясничной области, появление гематурии. Наблюдается у уролога по месту жительства с диагнозом поликистоз почек. В мае  2010 году находился на лечение в ГБ №1, в  июне 2010 в МУЗ ОАО РЖД нефрологическое отделение. После проведенного лечение отметил небольшое улучшение состояния. Назначено постоянное лечение, принимает препараты( название не помнит). Настоящие ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда появились выраженные боли в поясничной области с двух сторон, обратился за мед. Помощью к урологу, данных за нарушение уродинамики нет. КСМП был доставлен в нефрологическое отделение ГБ № 10.),объективных данных (перкуссия почек-симптом Пастернацкого положительный, пальпация почек-пальпируются в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность –бугристая; консистенция –плотная; болезненность отсутствует. Почки увеличены.)Можно поставить диагноз: Поликистоз почек. Артериальная гипертензия.

 

 План обследования

 

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. Анализ мочи по Зимницкому
6. Анализ крови на RW
7. ЭКГ
8. Рентгенография обзорная брюшной полости.
9. УЗИ почек.
10. Экскреторная пиелография.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Результаты  лабораторно-инструментальных методов  исследования

 

1. Клинический анализ крови от  20.02.12г. 
   Эритроциты-4,42х10*12/л

Ретикулоциты 0,5% 
Hb- 149г/л 
Цвет.показатель- 0,98 
Лейкоциты- 6,2х10*9/л 
    эозинофилы- 3% 
    палочкоядерные- 1% 
    сегментоядерные- 51% 
    Лимфоцитов- 37% 
    Моноцитов- 9% 
СОЭ- 7 мм/ч

Тромбоциты190x10*9/л

         ПТИ 89%

 

      2.Биохимический анализ крови от 20.02.12г. 
         Билирубин 20,6 ммоль/л

АСТ  29,5 Ед/л 
АЛТ  30,6 Ед/л 
Сахар  5 ммоль/л 
Мочевина  6,28 ммоль/л

Креатенин 77 ммоль/сут

 

      3.Анализ мочи от   20.02.12г.

Светло-жёлтая

Уд. Вес. 1000

Прозрачная

Leu 1-2

Er 5

Осадок- гиалиновые цилиндры 0

Белок – нет, сахар -нет ,бактерий – нет.

 

4.Анализ мочи по Нечипоренко: Leu- 4000, Er- 2000.

 

5.HBsAg-отр, ИФА- нaL-отр, ВИЧ-отр. От 21.02.12г.

          

        6.УЗИ: Заключение: поликистоз почек.

       

        7.ЭКГ (от 20.02.2012): Заключение: ритм синусовый, 75 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.

 

 Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб  больного (на боль и чувство распирания в левом боку, частое мочеиспускание, слабость),анамнеза заболевания (В течение последних трех лет отмечает появление болей то в левой, то в правой поясничной области, появление гематурии. Наблюдается у уролога по месту жительства с диагнозом поликистоз почек. В мае  2010 году находился на лечение в ГБ №1, в  июне 2010 в МУЗ ОАО РЖД нефрологическое отделение. После проведенного лечение отметил небольшое улучшение состояния. Назначено постоянное лечение, принимает препараты ( название не помнит). Настоящие ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда появились выраженные боли в поясничной области с двух сторон, обратился за мед. Помощью к урологу, данных за нарушение уродинамики нет. КСМП был доставлен в нефрологическое отделение ГБ № 10.),объективных данных (перкуссия почек-симптом Пастернацкого положительный, пальпация почек-пальпируются в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность –бугристая; консистенция –плотная; болезненность отсутствует. Почки увеличены.) , результатах лабораторных и инструментальных методов исследования(лейкоцитурия, гематурия, результаты инструментальных методов исследования), можно поставить диагноз:

Основное заболевание: Поликистоз почек.

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2ст, риск 3.

 

 Лечение

 

Режим общий.

ОВД с ограничением соли,жидкости.

Sol. Drotoverini по 40 мг 2 раза в день в/м

Sol. Ceftriaxoni по 1 гр в/м в 10 мл воды для инъекций.

Sol. Baralgini в/м по 2 мл

Tab. Diratoni по 10 мг 1 раз в день

Tab. Amlodipini по 5 мг 1 раз в день

Tab. Cyctoni по 2 тб 2 раза в день

Tab. Curantini по 2 тб 3 раза в день

Sol. Lespeflani по 1 ч.л внутрь 4 раза в день.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Дневник 

 

21.02.2012г.

Жалобы на ноющие боли в поясничной области, чувство распирания, общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 /мин. Ps = 72 /мин. АД = 140/80 мм.рт.ст. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

 

22.02.2012 г.

Жалоб сохраняются. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 75 /мин. Ps = 75 /мин. АД = 140/90 мм.рт.ст. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этапный эпикриз

Пациент: Кулаков Олег Борисович, 52 года.  

Профессия, место работы:  строитель, строительная фирма.

Адрес: г. Тула, ул.Металлургов 5-4

Клинический основной диагноз: Поликистоз почек, артериальная гипертензия.

Жалобы на боль и чувство распирания в левом боку, частое мочеиспускание, слабость.

Анамнез заболевания:   В течение последних трех лет отмечает появление болей то в левой, то в правой поясничной области, появление гематурии. Наблюдается у уролога по месту жительства с диагнозом поликистоз почек. В мае  2010 году находился на лечение в ГБ №1, в  июне 2010 в МУЗ ОАО РЖД нефрологическое отделение. После проведенного лечение отметил небольшое улучшение состояния. Назначено постоянное лечение, принимает препараты( название не помнит). Настоящие ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда появились выраженные боли в поясничной области с двух сторон, обратился за мед. Помощью к урологу, данных за нарушение уродинамики нет. КСМП был доставлен в нефрологическое отделение ГБ № 10.

 

Анамнез жизни: Родился 25  мая 1960 года в Тульской области, Чернский р-н, д.Дубны, первым ребенком в семье. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Рос в полноценной семье, имеет 2 братьев. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Закончил школу 9 классов, затем техникум. Трудовую деятельность начал с 20 лет, работал в Совхозе 5 лет,  на Машзаводе 17 лет, в настоящие  время работает строителем.

Проживает в благоустроенной  трёхкомнатной квартире, с женой и ребенком. Питание регулярное, режим соблюдается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, инсульт в 1998 году, Гипертоническая болезнь 2ст, риск 3.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Наследственность: у матери и дочери поликистоз почек.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные  препараты и пищевые продукты не было.

Вредные привычки отрицает.

 

 Объективно при осмотре: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.  Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормальное (эпигастральный угол 90 градусов).

         Кожа бледная, чистая, теплая. Отёков  нет.  Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью.   Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации.

Система органов дыхания: Грудная клетка нормостенического типа, активно участвует в дыхании всеми отделами. Над обоими легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД=18 в мин. Справа и слева при аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной  тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс=75в мин. АД=140/80.

Система органов пищеварения  и мочевыделения: Язык чистый. Живот  мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень -  по краю реберной дуги. Поджелудочная железа – без особенностей. Селезенка - в норме. Стул ежедневный, оформленный. Поколачивания в поясничной области болезненные.  Почки пальпируютя, безболезненые. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

            Проведено обследование:

1. Клинический анализ крови от  20.02.12г.

Эритроциты-4,42х10*12/л

Ретикулоциты 0,5% 
Hb- 149г/л 
Цвет.показатель- 0,98 
Лейкоциты- 6,2х10*9/л 
    эозинофилы- 3% 
    палочкоядерные- 1% 
    сегментоядерные- 51% 
    Лимфоцитов- 37% 
    Моноцитов- 9% 
СОЭ- 7 мм/ч

Тромбоциты190x10*9/л

          ПТИ 89%

        2.Биохимический анализ крови от 20.02.12 
         Билирубин 20,6 ммоль/л

АСТ  29,5 Ед/л 
АЛТ  30,6 Ед/л 
Сахар  5 ммоль/л 
Мочевина  6,28 ммоль/л

Креатенин 77 ммоль/сут

      3.Анализ  мочи от   20.02.12г.

Светло-жёлтая

Уд. Вес. 1000

Прозрачная

Leu 1-2

Er 5

Осадок- гиалиновые цилиндры 0

Белок – нет, сахар -нет ,бактерий – нет.

4.Анализ мочи по  Нечипоренко: Leu- 4000, Er- 2000.

5.HBsAg-отр, ИФА- нaL-отр, ВИЧ-отр. От 21.02.12г.

           6.УЗИ: Заключение: поликистоз почек.

7. ЭКГ (от 20.02.2012): Заключение: ритм синусовый, 75 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.

 

Проведенное лечение:

Режим общий.

ОВД с ограничением соли,жидкости.

Sol. Drotoverini по 40 мг 2 раза в день в/м

Sol. Ceftriaxoni по 1 гр в/м в 10 мл воды для инъекций.

Sol. Baralgini в/м по 2 мл

Tab. Diratoni по 10 мг 1 раз в день

Tab. Amlodipini по 5 мг 1 раз в день

Tab. Cyctoni по 2 тб 2 раза в день

Tab. Curantini по 2 тб 3 раза в день

Sol. Lespeflani по 1 ч.л внутрь 4 раза в день.

 

Заключительный диагноз: Поликистоз почек, артериальная гипертензия.

Течение: без положительной динамики.

Показан гемодиализ.