История развития анестезии

 

1. История развития анестезии

С тех пор, как были открыты препараты, обладающие обезболивающим эффектом, врачи стали широко использовать обезболивание при проведении различных манипуляций и операций. Несовершенство методов и препаратов, используемых для обезболивания, в начале развития анестезиологии, ограничивало возможности выполнения больших операций. Благодаря открытию и совершенствованию лекарственных веществ, применяемых для общего и местного обезболивания, стало возможным выполнение объемных, продолжительных, травматических операций, в том числе на органах грудной и брюшной полости.

В настоящее время выбор обезболивания во время оперативных вмешательств один из главных факторов, определяющих успешный исход операции. Достижения современной клинической фармакологии позволяют выбрать наиболее оптимальные препараты для общей анестезии. Современная общая анестезия с использованием управляемой гипотермии, гипотензии, применением аппаратов искусственного кровообращения, позволяет выполнять сложные и обширные оперативные вмешательства у пациентов ранее считавшимися безнадежными (неоперабельными). До середины ХIX века хирурги не могли справиться с болью, что значительно тормозило развитие хирургии. В 1800 г. Деви открывает своеобразное действие закиси азота, назвав ее "веселящим газом". В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие эфира. Деви и Фарадей предложили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях. В 1842 г. самую первую операцию под эфирным наркозом выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщил о своих работах медицинской общественности. В 1844 г. Г.Уэллс применил для обезболивания закись азота, причем пациентом при экстракции зуба был он сам.  
Датой рождения анестезиологии считается 16 октября 1846 г., когда в Бостонской больнице 20-ти летнему Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом опухоль подчелюстной области. Наркотизировал эфиром больного дантист Уильям Мортон, который совместно с американским химиком Джексоном изучили действие эфира и обосновали его применение для общего обезболивания.  
В России 7 февраля 1847 г. выполнил первую операцию под эфирным наркозом профессор Московского университета Ф.И.Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли А.М.Филомофитский, Н.И.Пирогов, и другие.  
18 ноября 1847 г. Юнг, Симпсон открыл действие хлороформа, его возможность использования для наркоза.  
В дальнейшем, в 1847 г. профессор Эдинбургского университета Дж.Симпсон применил хлороформный наркоз. С 1895 г. стал применяться хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. открыты этилен и ацетилен, а в 1934 г. был применен для наркоза циклопропан, а Уотерс предложил включить в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь). С 1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, а в 1959 г. - метоксифлюран. В последующем для ингаляционного наркоза стали применяться галотан, изофлуран, энфлуран.  
Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации мышц кураре подобных веществ, что связано с именем Т.Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться искусственно управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р.Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа общего обезболивания при обширных травматических операциях.  
С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С.Григорьева и М.Н.Аничкова "Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии".  
Параллельно ингаляционному наркозу развивался и неингаляционный вид общего обезболивания. В 1902 г. В.К.Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом (1909 г. С.П.Федоров - "русский метод"). В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. применен перноктон - первое наркотическое средство барбитуратного ряда. В 1934 г. открыт тиопентал-натрия, барбитурат, который применяется широко по настоящее время. В 60-х годах появился оксибутират натрия и кетамин, также широко применяемые в настоящее время.  
Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС (Ч.Шеррингтон 1906). При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Возникающая дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обуславливает развитие наркоза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Анестезиология - наука о защите организма от оперативной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства. 

Боль – неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. Биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом и заставляет снизить физическую активность при травме или в течение болезни, что облегчает процесс выздоровления. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную так и защитную систему. Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких тканях и внутренних органах. Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга.

Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

Показания: Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:  непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; возраст менее 10 лет; наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости; наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

3. Классификация:

I. По факторам влияющим на ЦНС:

                   ·фармакодинамический наркоз

                   ·электронаркоз  

                   ·гипнонаркоз (воздействие гипнозом)

II. По способу введения препаратов:

·                   ингаляционный;

·                   масочный;

·                   эндотрахеальный;

·                   эндобронхиальный;

·                   неингаляционный;

·                   внутривенный;

·                   внутримышечный;

·                   подкожный

III. По количеству используемых препаратов:

·                   мононаркоз

·                   смешанный

·                   комбинированный

IV. По применению на разных этапах наркоза:

·вводный

·поддерживающий (главный, основной)

·дополнительный

·базисный (базис-наркоз)

 

4. Виды местной анестезии (в зависимости от места введения анестетика):

- Терминальная анестезия - анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного карала, носовых ходов при эндоназальной интубации, проведении желудочного зонда, бронхоскопии. Анестезия может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспирацией или ингаляцией раствора анестетика.

- Инфильтрационная анестезия  по Вишневскому.

- Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Используют чаще всего 1% или 2% р-ры новокаина или 1% р-р лидокаина.

Вариантами проводниковой анестезии являются:

- Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область.

- Анестезия нервных сплетений. Ее производят путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке.

- Паравертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральную анестезию применяют в комбинации с общей анестезией при операциях на органах грудной полости, а также для устранения болей после операций на грудной клетке и при множественных переломах ребер.

- Пресакральная анестезия. Вариант паравертебральной. Анестезирующий раствор вводят в место выхода чувствительных нервов из пяти крестцовых отверстий. Метод позволяет получить хорошую анестезию органов малого таза и промежности.

- Спинальная анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижележащей части тела.

- Эпидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения, проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов.

В отличие от общей анестезии, при применении местной анестезии сознание больных не выключается.

5. Компоненты общего обезболивания: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, обездвиживание (миоплегия), поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения.

6. Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный.

Ингаляционный наркоз основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества различают масочный наркоз и эндотрахеальный.

Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота.

Неингаляционный наркоз в зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный. Последние три находят применение в детской анестезиологии. Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т.е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма. К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол.

 

 

7. Стадии наркоза:

I стадия – стадия анальгезии. Охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжительность составляет в среднем 3-8 минут. В конце I стадии исчезает болевая чувствительность, полностью выключается сознание.

II стадия – стадия возбуждения. Начинается тотчас за потерей сознания, когда подкорковые образования головного мозга выходят из-под контроля коры. Отмечаются некоординированные движения головы, туловища и конечностей. Двигательное беспокойство сопровождается бессвязной речью, выкриками, стонами. Больные пытаются сорвать маску с лица, соскочить с операционного стола. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки расширены и реагируют на свет. Челюсти сомкнуты. АД повышено, пульс частый. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены.

В период возбуждения надо продолжать насыщать организм эфиром.

III стадия – хирургическая. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения начинают угасать, и больной переходит в следующую стадию наркоза, когда уже можно производить хирургические вмешательства. Диапазон хирургической стадии наркоза велик. Он охватывает период от легкого наркоза до глубокого, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. Выделяют 4 уровняя хирургической стадии наркоза:

- 1 уровень хирургической стадии наркоза. Наступление спокойного сна на фоне глубокого равномерного дыхания. Зрачок сужен до нормальных пределов и четко реагирует на свет. Сохраняются активный роговичный и глоточно-гортанные рефлексы. АД и пульс склонны к нормализации. Мышечный тонус сохранен, в связи с чем полостные операции без мышечных релаксантов затруднительны.

- 2 уровень хир. ст. наркоза. Прекращение движения глазных яблок. Зрачки начинают расширяться. Реакция зрачков на свет начинает ослабевать. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Дыхание равное, глубокое. АД в нормальных пределах. Пульс несколько учащен. Мышечный тонус понижен, что позволяет производить брюшнополостные операции.

- 3 уровень хир. ст. наркоза. Начинает четко проявляться токсическое влияние эфира на жизненно важные органы. Зрачки расширены и практически не реагируют на свет. Глаза становятся сухими, утрачивают блеск. Дыхание поверхностное, асинхронное, маятникообразное (вначале сокращается диафрагма, а затем межреберные мышцы). Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижается.

- 4 уровень хир. ст. наркоза. На этом уровне больной не должен оказаться ни при каких обстоятельствах. Характерные признаки: предельное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сухие, тусклые роговицы, полный паралич межреберных мышц, низкое АД, слабый, нитевидный, учащенный пульс. Больной в этот период стоит на грани жизни и смерти.

IV стадия – агональная. Прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется АД, появляется липкий холодный пот, сероватый оттенок кожных покровов, зияние сфинктеров, непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть.

Стадия пробуждения. После прекращения вдыхания наркотических веществ больной проходит стадии наркоза в обратном порядке.

 

8. Осложнения анестезии.

1. Нарушение газообмена и дыхания: гипоксия, гиперкапния, остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм.

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, аритмия, артериальная гипертензия, гипотензия, остановка кровообращения.

3. Осложнения со стороны  центральной и периферической нервной системы: замедленное пробуждение после общей анестезии, судороги, возбуждение, галлюцинации.

4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, регургитация, икота.

9. Лекарственные препараты, используемые для анестезии:

Новокаин. Новокаин используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для м/а чаще используют 0,25-0,5% растворы препарата. При этом анестезия продолжается до 1,5 часов. В течение 1 часа, допустимо вводить до 2 г новокаина. Чаще препарат используют в комбинации с адреналином. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием. Добавляют по 2-3 капли 0,1% р-ра на 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Это позволяет в 1-1,5 раза уменьшить дозу анестетика и снизить его токсичность.

Лидокаин- Редко вызывает аллергические реакции. Действует в 4 раза сильнее, чем новокаин. В 2 раза токсичнее последнего. Анестезия наступает сразу и длится 3-5 часов. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% раствор лидокаина, для проводниковой – 1% р-р, для эпидуральной – 2%. Максимальная разовая доза р-ра лидокаина без адреналина для взрослых составляет до 200 мг, а с адреналином -500 мг.

Кокаин - отпускается только с ограничением и  только в руки врача! Бесцветные игольчатые кристаллы (белый кристаллический порошок),горький на вкус, при пробе на язык вызывает чувство анемения. Вызывает эйфорию, возбуждение, угнетает ЦНС, также нарушает функцию ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и дыхательной. При передозировке вызывается кокаинизм(пристрастие).  Симптомы: расширение зрачка, слущивание эпителия роговицы, острый приступ глаукомы, повышается внутриглазное давление, на 50% вызывает интоксикацию.    Применение: для  местной анестезии глаз 1-3% р-р, слизистой оболочки носа и гортани 2-5% р-р, соотношение на 5 л кокаина 3-5 капель 0,10 % адреналина.