Ишемическая болезнь сердца

Чёткое соответствие между  анатомическими изменениями в венечных артериях и проявлениями стенокардии  отсутствует, однако доказано, что для  стабильной стенокардии в большей  степени характерно наличие атеросклеротических  бляшек с гладкой поверхностью, покрытой эндотелием, тогда как при прогрессирующей  стенокардии наиболее часто обнаруживают бляшки с разрывами, изъязвлением, формированием  пристеночных тромбов.

Клинические формы

Для обоснования диагноза ИБС следует доказательно установить её клиническую форму (согласно классификации) по общепринятым для диагностики  данного заболевания критериям. В большинстве случаев для  постановки диагноза ключевое значение имеет распознавание инфаркта миокарда или стенокардии – наиболее частых и типичных проявлений ИБС, прочие клинические  формы заболевания встречаются  значительно реже, их диагностика  затруднена.

Внезапная коронарная смерть

Первичная остановка сердца согласно предположениям связана с  электрической нестабильностью  миокарда. К самостоятельной форме  ишемической болезни сердца её относят  лишь в том случае, если основания  для постановки диагноза иной формы  ИБС или иной болезни отсутствуют. К примеру, смерть, которая наступила  в ранней фазе инфаркта миокарда, к  данной категории не относится и  рассматривается как смерть в  результате инфаркта миокарда. В случае если реанимационные мероприятия не проводились или не дали результата, первичная остановка сердца относится  к внезапной коронарной смерти. Последняя  определяется как смерть, которая  наступила в присутствии свидетелей мгновенно либо не позже чем через 6 часов после начала сердечного приступа.

Стенокардия

Как форма проявления ИБС  стенокардия объединяет стенокардию напряжения, которая подразделяется на:

• Возникшую впервые;
• Стабильную;
• Прогрессирующую;
• Спонтанную (т. н. «стенокардию покоя», один из вариантов – стенокардия Принцметала).

Стенокардия напряжения

Данная форма заболевания  характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые обусловлены  физической или эмоциональной нагрузкой, либо прочими факторами, которые  вызывают повышение метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышения  артериального давления). В типичных случаях появившаяся во время  эмоциональной либо физической нагрузки загрудинная боль (жжение, тяжесть  дискомфорт) иррадирует в левую руку и/или лопатку. Достаточно редко локализация и иррадиация болей являются атипичными. Длительность приступа тахикардии варьируется от 1-й до 10-и минут, в редких случаях до 30-и минут. Как правило, боль быстро купируется после прекращения нагрузки либо в течение 2-4 минут после сублингвального (под язык) приёма нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия  напряжения достаточно разнообразна по своим проявлениям и прогнозу, ввиду этого, она не может быть уверенно отнесена к разряду стенокардии, которая имеет определённое течение, без результатов наблюдения больного в динамики. Диагноз может быть установлен в период до 3-х месяцев, начиная со дня возникновения  у пациента первого болевого приступа. В течение этого времени определяется течение стенокардии: схождение  на нет, стабилизация либо прогресс.

Диагноз «стабильная стенокардия  напряжения» устанавливается при  устойчивом по течению проявлении болезни  в виде закономерного возникновения  приступов боли (либо предшествующих приступу изменений ЭКГ) на определённую нагрузку за период не менее чем 3 месяца. Степень тяжести стабильной стенокардии  напряжения характеризуется пороговым  уровнем физической нагрузки, переносимой  больным. Функциональный класс тяжести  заболевания в обязательном порядке  указывается при формулировке диагноза.

При прогрессирующей стенокардии  напряжения характерно относительно быстрое  нарастание тяжести и быстроты болевых  приступов при уменьшении толерантности  к физической нагрузке. Приступы боли возникают в состоянии покоя  либо при меньшей, нежели чем ранее  нагрузке, значительно труднее купируются нитроглицерином (зачастую требуется  увеличение разовой дозы), а в  некоторых случаях купируются лишь введением наркотических анальгетиков.

Спонтанная стенокардия

Данная форма ИБС отличается от стенокардии напряжения отсутствием  видимой взаимосвязи между возникновением болевых приступов и факторами, которые ведут к увеличению метаболических потребностей миокарда. Развитие приступов  может проходить в состоянии  покоя, без очевидной причины, зачастую в ночной период либо ранние часы, в  некоторых случаях имеют выраженный циклический характер. По локализации, продолжительности и иррадиации, а также по эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии слабо  отличаются от приступов стенокардии  напряжения.

Вариантная стенокардия

Под стенокардией Принцметала обозначают спонтанную стенокардию, которая сопровождается преходящими подъёмами сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда

Данный диагноз устанавливается  при наличии клинических и/или  лабораторных (динамика активности ферментов) и электрокардиографических данных, которые свидетельствуют о возникновении  в миокарде мелкого либо крупного очага некроза. В случае если больной  при возникновении инфаркта не будет  максимально оперативно госпитализирован в ОРИТ, существует возможность развития тяжелых осложнений и высокая  вероятность летального исхода.

Крупноочаговый  инфаркт миокарда

Трансмуральный инфаркт  миокарда обоснован патогномоничными изменениями ЭКГ либо специфическим  увеличением активности ферментов  в сыворотке крови (лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и т. д.) даже при нетипичной клинической картине.

Перечисленные выше ферменты относятся к ферментам окислительно-восстановительных реакций и в нормальных условиях наблюдаются лишь внутри клетки. Если происходит разрушение клетки (например, при некрозе), ферменты высвобождаются и определяются в ходе лабораторных исследований. Повышение при инфаркте миокарда концентрации данных ферментов в крови называется резорбционно-некротическим синдромом.

Мелкоочаговый инфаркт  миокарда

Данный диагноз ставится при развивающихся изменения  сегмента ST либо зубца T при наличии  типичных изменений в активности ферментов, но без патологических изменений  в комплексе QRS.

Постинфарктный  кардиосклероз

Ссылку на постинфарктный кардиосклероз в качестве осложнения ИБС вносят в диагноз не раньше, чем спустя два месяца со дня появления  инфаркта миокарда. В качестве самостоятельной  клинической формы ишемической  болезни сердца постинфарктный кардиосклероз  устанавливается при отсутствии стенокардии и иных форм ИБС, предусмотренных  классификацией, с одновременным  наличием электрокардиографических и  клинических признаков очагового  склероза миокарда (устойчивых нарушений  проводимости, ритма, выявляемых на ЭКГ  признаков рубцовых изменений миокарда, хронической сердечной недостаточности). Если во время отдалённого периода  обследования пациента ЭКГ-признаки перенесённого  инфаркта миокарда отсутствуют, диагноз  может быть обоснован имеющимися в медицинской документации данными, которые относятся к периоду  острого инфаркта миокарда. При постановке диагноза обязательно указывается  наличие внутренних разрывов миокарда, внутрисердечного тромбоза, хронической  аневризмы сердца, дисфункции папиллярных  мышц сердца, а также определяется характер нарушений сердечного ритма  и проводимости, указывается стадия и форма сердечной недостаточности.

Аритмическая форма

Аритмия сердца либо признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечная астма, приступы одышки, отёк легкого) возникают в качестве эквивалентных характерными для спонтанной стенокардии или стенокардии напряжения приступов. Диагностирование данных форм заболевания затруднено, диагноз окончательно формируется на основании анализа совокупности результатов ЭКГ в пробах с нагрузкой, либо при данных селективной коронарографии и мониторном наблюдении.

в начало ⇑

Диагностика

Клинические симптомы

При ИБС наиболее часто встречаются жалобы на:

• Связанную с физической нагрузкой либо стрессами загрудинную боль;
• Сильную одышку;
• Признаки сердечной недостаточности (начинающиеся с нижних конечностей отёки, вынужденной положение сидя);
• Перебои в работе сердца;
• Слабость;
• Ощущение нарушения сердечного ритма.

Анамнез

Из данных анамнеза существенное значение имеет продолжительность  и характер болевых ощущений, аритмии  или одышки, их взаимосвязь с физической нагрузкой, степень физической нагрузки, которую пациент выдерживает  без возникновения приступа, действенность  различных лекарственных средств  во время приступа (например, эффективность  нитроглицерина). Очень важно выяснить наличие факторов риска.

Физикальное исследование

При проведении данного исследования могут быть выявлены признаки сердечной  недостаточности (крепитация и влажные  хрипы в нижних отделах лёгких, гепатомегалия «сердечные» отёки). Характерных именно для ИБС объективных симптомов, которые могли бы быть выявлены без проведения инструментального либо лабораторного обследования, не существует. При любом подозрении на ИБС требуется выполнение ЭКГ.

Электрокардиография

ЭКГ является непрямым методом  исследования, которые не даёт данных о количестве погибших клеток миокарда, однако позволяет оценить некоторые  его функции. При диагностике  большей части патологических состояний  миокарда (гипертрофия, кардиомиопатия и некоторые иные заболевания), электрокардиография выполняет вспомогательную функцию.

Некоторые признаки острого инфаркта миокарда

Характерным признаком для  трансмурального инфаркта миокарда является присутствие в ЭКГ патологического  зубца Q.

В I отведении:

• Наличие патологического зубца Q (>0.03c, амплитуда более чем треть амплитуды зубца R);
• Наличие отрицательного зубца T.

Во II отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда  более чем четверть амплитуды  зубца R).

В III отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда  более чем половина амплитуды  зубца R).

В отведениях V1,V2 и V.3 наличествует зубец QR либо QS, а зубец Т при этом отрицательный.

В отведениях V4,V5 иV6 наличествует патологический зубец Q (>0.04с), а зубец Т при этом отрицательный.

Зубец Т даёт возможность определять стадию процесса в динамика. Например, во II отведении:

• Резко положителен в острейшей стадии инфаркта («кошачья спинка», кривая Парди);
• Отрицателен в острой стадии (как правило, с меньшей амплитудой);
• Поднимается к изолинии в стадию рубцевания и подострую стадию, однако в большинстве случаев (если наличествует крупноочаговый инфаркт) не достигает её).

Признаком рубца в ткани  миокарда является слабо выраженный отрицательный зубец Т и патологический зубец Q.

Полученные в ходе ЭКГ  данные являются объективным инструментальным критерием, позволяющим определить наличие инфаркта миокарда, давность и локализацию повреждения.

Эхокардиография

Суть данного метода состоит  в облучении тканей ультразвуковыми  импульсами фиксированной частоты  и последующем приёме отражённого  сигнала. Основываясь на величине отражения, формируется картина плотности  пройденных импульсом тканей. Современные  аппараты обеспечивают вывод графической  информации в реальном времени, помимо этого существует возможность оценить  кровоток за счёт эффекта Доплера.

При ИБС эхокардиография даёт возможность оценить состояние миокарда, а также сохранность и сократительную активность клапанного аппарата сердца.

Лабораторные показатели

Ишемическая болезнь сердца является объединением нескольких заболеваний  с различными биохимическими процессами. Могут иметь место нижеследующие  изменения:

• Характерные для инфаркта миокарда изменения. Для данной формы заболевания характерна увеличенная концентрация специфических белков (таких как тропонин, креатинфософокиназа, аминотрансферазы, миоглобин, лактатдигедрогеназа). Все белки содержатся исключительно внутри клетки. При имеющем место в результате некроза массовом разрушении клеток, данные белки попадают в кровоток и определяются в ходе лабораторных исследований. На текущий момент значительная часть российских медицинских учреждений не располагает необходимым для определения уровня тропонинов оборудованием, поэтому данный анализ пациенты в большинстве случаев проводят в частных центрах.
• Неспецифическая реакция на повреждения миокарда. Включает нейтрофильный лейкоцитоз (3-7 суток) как воспалительный процесс, проявляющийся в ответ на некротические изменения, увеличение СОЭ (7-14 суток) как отражение изменений в соотношении количества между различными фракциями белков (происходят также в основном из-за развития воспаления) и увеличение уровня АЛТ АСТ – неспецифических маркеров цитолиза.
• Характерные для атеросклероза изменения. При диагностике атеросклероза следует учитывать данные о показателях концентрации триглицеридов, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, общем холестерине, концентрации аполипротеинов А1 и B, а также индекс атерогенности.