Калькулезный холецистит

Лечение острого холецистита

Цели  лечения

• Купирование острого состояния.
• Предотвращение развития осложнений.
• Исключение условий, способствующих образованию конкрементов.

 

Методы  лечения острого холецистита

Консервативная  терапия

Диетотерапия

В начале приступа острого  холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а , а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

Обезболивающие  и спазмолитические средства

Боль при остром холецистите  или обострении хронического может  быть достаточно выраженной и потребовать  назначения наркотических анальгетиков, при этом следует учитывать, что  назначение морфина не показано, так  как данный препарат повышает тонус  сфинктера Одди и затрудняет отток желчи.

Применяются следующие лекарственные  средства:

• меперидин (Промедол, Демерол)

Наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не приводит к нарушению тонуса сфинктера  Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально/внутривенно/ внутримышечно/подкожно. Суточная доза составляет 0,16г.

• парацетамол ( Перфалган УПСА , Панадол )

Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают  в разовой дозе равной 750 мг.

• метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М )

Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают  в/в или в/м по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза/день, максимальная суточная доза составляет 2 г.

• папаверин ( Папаверина гидрохлорид )

Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают п/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно - по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

 

Антибактериальная терапия

Антибактериальные средства, используемые в лечении холецистита, должны воздействовать на E. coli, B. fragilis, Klebsiella, Pseudomonas и Enterococcus species.

• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой - ампициллин ( Ампициллина натриевая соль ) 4-6 г/сут.
• При тяжёлой септицемии рекомендована комбинация антибиотиков:
• гентамицин ( Гентамицина сульфат ) 3-5 мг/кг/сут + клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин капс. ) 1,8-2,7 г/сут. или
• метронидазол ( Метрогил ) + цефалоспорин III поколения или
• имипенем +циластатин ( Тиенам ).

 

• Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением растворов 5% глюкозы , физиологического раствора , гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.

 

• Противорвотные средства

У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить  состояние больных, а также предотвратить  потери жидкости и электролитов.

Рекомендован прометазин ( Пипольфен ).

Антигистаминное средство, обладающее седативным и противорвотным действием. Назначают в/м или в/в  в начальной дозе - 25 мг, затем - 12,5-25 мг каждые 4-6 ч.

Хирургическое лечение

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют  сразу после уменьшения симптомов  заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к  лапароскопической холецистэктомии являются:

• Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.
• Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.
• Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).
• Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.
• Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано  проведение полостной операции - холецистэктомии.

Тактика лечения острого холецистита

При остром холецистите необходимо применение активной лечебной тактики. Эта тактика обусловлена тем, что морфологические изменения  в желчном пузыре при воспалительном процессе никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений.

Следует помнить, что при  проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния у больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Вопрос о выборе тактики  лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории  тяжести физического состояния  больного.

Метод выбора - ранняя (в течение  первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, так как при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Тактика лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в тяжёлом состоянии

Больные пожилого и старческого  возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут  не перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики.

Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения. Первый этап, реализуемый под контролем  лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, то есть одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде.

Двухэтапный метод лечения  позволяет значительно уменьшить  послеоперационную летальность  у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и часто необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

Лечение хронического холецистита

• Методы лечения хронического холецистита
• Консервативная терапия
• Диетотерапия

Рекомендована Диета N5 .

.Рекомендуются минеральные  воды из источников: Ессентуки,  Джермук, Железноводск, Боржоми,  Ижевск. Бутылки с минеральной  водой открывают заранее для  освобождения от растворенных  газов. С этой целью можно  слегка подогреть воду на водяной  бане.

Обезболивающие  и спазмолитические средства

При болях назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, платифиллин).

• папаверин ( Папаверина гидрохлорида ).

Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают внутрь - по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки. Высшая разовая доза - 0,4 г, суточная - 0,6 г. П/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно- по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• дротаверин ( Но-шпа ).

Миотропный спазмолитик. Выраженно и длительно расширяет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, снижает АД, повышает минутный объем сердца. Практически не влияет на вегетативную нервную систему и не проникает в ЦНС. Назначают внутрь - по 0,04-0,08 г 2-3 раза в сутки. В/м, п/к - 2-4 мл 1-3 раза в день, для снятия колики - в/в медленно по 2-4 мл.

• платифиллин ( Платифиллина г/т р-р ).

Блокирует м-холинорецепторы и оказывает прямое релаксирующее влияние на гладкие мышцы. Расширяет сосуды, понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, вызывает мидриаз. Назначают внутрь, п/к. При спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) - п/к 1-2 мл 0,2% раствора.

• атропин.

Блокирует м-холинорецепторы. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящей систем - спазмолитический эффект. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, тахикардию, ксеростомию. Угнетает секрецию бронхиальных, желудочных и потовых желез. Назначают внутрь (до еды) - по 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки. В/в, в/м или п/к - по 1 мл 0,1% раствора.

 

 

Антибактериальная терапия

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем 8-10 дней. После 2-3-дневного перерыва лечение  антибактериальными средствами целесообразно  повторить еще в течение 8-10 дней (с учетом выделенной при дуоденальном зондировании микрофлоры).

Целесообразно применять  антибактериальные средства широкого спектра действия, поступающие в  желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого назначают внутрь:

• эритромицин ( Эритромицина табл. ). По 0,25 г 6 раз в сутки. Оказывает также и противолямблиозное действие.
• доксициклин ( Юнидокс Солютаб , Доксициклина гидрохлорид ). По 0,05-0,1 г 2 раза в сутки.
• метациклин. По 0,15-0,3 г 2 раза в сутки.
• ампициллин ( Ампициллина тригидрат ). По 0,5 г 4-6 раз в сутки.
• фуразолидон ( Фуразолидон табл. ) По 0,05 г 4 раза в день. Оказывает также и противолямблиозное действие.

Хирургическое лечение

Хронический калькулёзный холецистит обычно требует хирургического лечения. При наличии противопоказаний к операции используют лекарственную терапию.

 

Тактика лечения хронического холецистита

Лечение может проводиться  амбулаторно. Лечение хронического холецистита длительное и начинается с применения лекарственных препаратов, которые облегчают состояние больного. Лечение вне обострения - лечение консервативное.В связи с тем, что при хроническом калькулёзном холецистите в желчном пузыре определяются конкременты, то необходимо решать вопрос об их удалении. Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.

 

 

 

 

Прогноз

При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем летальности). Летальность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%.

Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы  жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

 

Профилактика

Профилактика заключается, прежде всего, в предотвращении образования  конкрементов в желчном пузыре и  в своевременном лечении острого  холецистита.