Кишечная непроходимость

Российский  национальный исследовательский медицинский              

                    университет им. Н.И.Пирогова   

Кафедра топографической анатомии и оперативной  хирургии лечебного факультета

                             

                                                                   Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Владимиров В.Г.  

   

                                               Преподаватель: Абдулаев З.М. 
 
 
 
 

                                                 УИРС 

                на тему:      «Кишечная непроходимость»     
 
 
 

                                                                      Выполнила:  

                                                                                             студентка 4 курса 452 гр.

                                                                                             лечебного факультета

                                                                                            вечернего отделения 

                                                                                             Кочнова Мария Романовна 
 
 
 
 
 
 

                                    

                                      Москва, 2011 г

                 КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 

 Кишечная  непроходимость  – это синдром, характеризующийся частичный или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника 

          Классификация  кишечной  непроходимости: 

1. Динамическая  непроходимость (это нарушение двигательной функции кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого): 

 

                        а)спастическая-в результате повышения тонуса миоцитов кишок

                        б) паралитическая-в результате снижения тонуса миоцитов кишок 

2.    Механическая  непроходимость (окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне):  

                       а) странгуляционная  (заворот, узлообразование,  ущемление) – при которой наряду с  препятствием  пассажу  кишечного  содержимого  имеется  сдавление  элементов  брыжейки  с  нарушением  кровоснабжения  кишечной  стенки. 

                        б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная  форма)-при  обтурационной  кишечной  непроходимости   брыжейка  кишки  и  кровоснабжение  не  страдают. Обтурация  может  быть  вызвана  злокачественными  и доброкачественными  опухолями,  каловыми  и  желчными  камнями, инородными  телами,  гельминатми ,  кистами.   

                        в)смешанная   (инвагинация,  спаечная  непроходимость).К инвагинации могут привести экзофитные опухоли (либо полипы), дивертикул Мекклея 

3.По  уровню непроходимости: 

                         а) высокая (тонкокишечная, проксимальнее  связки Трейца)

                         б) низкая (толстокишечная, дистальнее  связки Трейца) 

4..По  пассажу химуса: 

                         а) полная

                         б) частичная 

5.По течению: 

                         а) острая

                         б) хроническая 

    Этиология:   

    Острая  кишечная  непроходимость  может  быть  вызвана  многочисленными  причинами,  которые  принято  делить  на  предрасполагающие  и  производящие.

      К  предрасполагающим  причинам  относят:

1. анатомо-морфологические  изменения  в  желудочно-кишечном  тракте – спайки,  сращения,  способствующие  патологическому положению  кишечника

2. сужение  и удлинение  брыжейки, приводящие  к  чрезмерной  подвижности  кишечника (врожденная долихосигма и др.)

3. различные  образования,  исходящие  из  стенки  кишки,  соседних  органов или  находящиеся  в  просвете  кишечника

4. карманы  брюшины  и  отверстия  в  брыжейке.

5. нарушение функционального состояния кишечника в результате  длительного   голодания.  В  таких  случаях  прием  грубой  пищи  может  вызвать  бурную  перистальтику и  кишечную  непроходимость.  С. И. Спасокукоцкий  заметил  эту  особенность  и  назвал  острую  кишечную  непроходимость  «болезнью  голодного  человека».

    Роль  предрасполагающих  причин   сводится  к  созданию  избыточной   подвижности  петель  кишечника,  или,  наоборот,  его  фиксации.  В  результате  кишечные  петли  и  их  брыжейка  смогут  занимать  патологической  положение,  при  котором  пассаж  кишечного  содержимого  нарушается.

    К  производящим причинам  относят:

    1. изменение  моторной  функции кишечника  с  преобладанием  спазма  или  пареза  его  мускулатуры

    2. внезапное  резкое  повышение  внутрибрюшного  давления

    3. перегрузку  пищеварительного  тракта  обильной  грубой  пищей.  

    Патогенез  и патофизиологические  изменения: 

    При  механической  моторная  функция  кишечника  претерпевает значительные  изменения.  В  раннюю  стадию  непроходимости  перистальтика  усиливается,  при этом  как  бы  стремится  преодолеть  появившееся  препятствие.  В  дальнейшем  развивается  фаза  значительного  угнетения  моторной  функции,  перистальтические  волны  становятся  более  редкими  и  слабыми,  а  в  поздних стадиях  непроходимости  развивается  полный  паралич  кишечника. 

    Всасывание в  кишечнике при в приводящем  отделе  кишечника значительно снижается вследствие  вздутия,  перерастяжения  кишки и спадения  внутристеночных вен и лимфатических сосудов.   Ниже  препятствия петли кишечника всегда  находятся в спавшемся состоянии,  и всасывание  не  нарушается.  Степень  нарушения  всасывания  из тонкого  кишечника  при  непроходимости  находится  в  прямой  зависимости  от  уровня  расположения  обтурации.  При  высокой  непроходимости  всасывание  в  приводящем  отделе  быстро  и  значительно  страдает,  а  при  низкой  длительное  время  не  нарушается.

    Содержимое  кишечника   при  непроходимости  состоит  из  жидкости  и  газов.  В  начальном  периоде  непроходимости  преобладают  газы.  Чем  дольше  длится  непроходимость,  тем  больше  накапливается жидкого содержимого, состоящего  из  пищеварительных  соков,  пищевых  масс,  которые  при  продолжающейся  непроходимости  довольно  быстро  разлагаются  и  загнивают,  и  транссудата,  поступающего  в  просвет  кишечника  вследствие  повышения  проницаемости  сосудистой  стенки.

    Жидкость  и  газы  вызывают  вздутие  кишечника,  что  приводит  к  нарушению  кровообращения  в  кишечной  стенке  и  атонии  кишечника.  В  этот  период  жом  привратника   тоже  парализуется   и разложившееся содержимое  тонкого кишечника беспрепятственно  поступает в желудок,  откуда  оно извергается в виде  так называемой  «каловой  рвоты». 

    Перитонеальный  экссудат  в  большом  количестве  накапливается  в  брюшной  полости  при  странгуляционной  непроходимости,  когда  имеется   застой  крови  и  лимфы  в  тканях  кишечника  вследствие  сдавления  сосудов  брыжейки.  Экссудат  по  своему  составу  близок  к  сыворотке  крови  и  содержит  до  5% белка.  В начальной стадии  КН   экссудат  прозрачен  и  бесцветен,  а  поздний  приобретает  геморрагический  характер.  По  мере  нарастания  проницаемости  перерастянутой  кишечной  стенки  в  выпот  проникают  не  только  форменные  элементы  крови,  но  и микробные  тела  и  их  токсины. Перитонеальный  экссудат  из  прозрачного  становится  мутным,  темным,  а  в  далеко  зашедших   случаях  даже  буро-черным  с  ихорозным  запахом.  Наличие  подобного  выпота  свидетельствует  о  глубоких  и  необратимых  изменениях  в  кишечнике,  требующих  его резекции.

    КН  вызывает  целый  ряд  очень  тяжелых  общих  нарушений  в  организме, определяющих  тяжесть  течения  заболевания:

1. Гуморальные  нарушения.
2. Аутоинтоксикация.
3. Болевой  шок.

    Гуморальные  нарушения  связаны  с  потерей  большого  количества  воды, электролитов  и  белков  как  наружу  при  рвоте,  так  и  в  просвет  кишечника и в  брюшную  полость  в  виде  выпота.   В  начальном  периоде  высокой  непроходимости  наступает  дефицит  калия  и хлоридов  в  организме  в  результате  потери  их  с  желудочным  соком и желчью;  в  дальнейшем  этот  дефицит  нарастает  в  результате  выделения  калия  с  мочой.  В  этих  условиях  уровень калия  в плазме  может усиливаться ниже  3,0  ммоль/л,  в результате  чего  наступает  алкалоз.  Интенсивная  потеря  воды и электролитов,  особенно  выраженная  при  высокой  непроходимости,  может  в  короткое  время  привести  к  уменьшению  ОЦК,  падению  АД  и даже  шоку.  Поэтому у больных можно уже в раннем  периоде встретиться со  снижением клубочковой  фильтрации и  уменьшением  диуреза.

    В  поздних  стадиях КН  происходят  более  глубокие  расстройства  водно-электролитного  баланса  и  кислотно-щелочного  состояния, которые  проявляют  тенденцию  к  перемещению  в  обратном  направлении, чем  это  имело место в раннем  периоде непроходимости.  Запасы  гликогена   быстро  сгорают,  а после их  истощения наступает   сгорание  жиров и белков  организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы  жира,  а продукты   их  сгорания  задерживаются  в  организме.  Накапливаются  кислые  метаболиты,  реакция  крови  перемещается  в  направлении  ацидоза.  Эти  изменения  развиваются  быстро,  так  как  в  этом  периоде  уже  имеет  место  расстройства  функции   почек.  Распад  клеточной  массы  приводит  к  высвобождению  калия  из  клеток,   а  в  результате  олигурии  он  задерживается  во  внеклеточном  пространстве  и  уровень  калия  в  плазме   увеличивается.  Одновременно  повышается  уровень  мочевины  в  крови.

    Аутоинтоксикация  связана  с  застоем  содержимого в  кишечных  петлях,  что  приводит  к  гниению  и  брожению  пищевых  масс,  к  усиленному  развитию  бактериальной  флоры,  появлению  бактериальных  токсинов  и  продукции  аммиака,  индола,  скатола.  При  странгуляционной  непроходимости  некроз  кишечной  петли  вызывает  образование  токсических  продуктов  тканевого  аутолиза,  что  значительно  усиливает  интоксикацию.  Токсические продукты  проникают  через  поврежденную  кишечную  стенку  в  брюшную  полость,  всасывают  и  оказывают  свое  токсическое  действие  на  организм.

    Болевой  шок  чаще  развивается  при  странгуляционной  кишечной  непроходимости.   Сдавление  кишечной  стенки  и  ее  брыжейки  сопровождается  повреждением  большого  количества  нервных  элементов,  что  вызывает  резкий  болевой  синдром.  При  этом  развиваются  выраженные  расстройства  центральной  гемодинамики  и  микроциркуляции,  что  определяет  тяжелое  течение   странгуляционной  кишечной  непроходимости  с  самого  начала  заболевания. 

    Клиника  кишечной  непроходимости: 

Ведущими  симптомами  являются :

• боли  в  животе
• рвота
• задержка  стула  и  газов
• вздутие  и асимметрия живота.

 Перечисленные   симптомы  наблюдаются  почти  при  всех  формах  КН,  но  имеют различную  степень выраженности  в зависимости от  вида, уровня  и времени,  прошедшего  от  начала  заболевания.

    Боли  обычно  возникают  внезапно,  вне  зависимости  от  приема  пищи,  в  любое  время  суток,  без  предвестников.  Для  кишечной  непроходимости  наиболее  характерны  схваткообразные  боли,  что  связано  с перистальтикой  кишечника.   Четкой  локализации  болей  в  каком –либо  отделе  брюшной  полости  не  отмечается.  При  обтурационной  кишечной  непроходимости  боли  вне  схваткообразного  приступа  обычно  исчезают.  В  случае  странгуляционной  кишечной  непроходимости  боли  бывают  стойкими, резко  усиливающимися  во  время  приступа.   Стихают  боли  лишь  на  2-3  сутки,  когда  наступает  истощение  перистальтики  кишечника.  Прекращение  болей  при  наличии  кишечной  непроходимости  служит  плохим  прогностическим  признаком.  При  паралитической  кишечной  непроходимости  боли  постоянные,  распирающие,  умеренной  интенсивности.