Клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к применению лекарственных с

Вариант лечения выраженного болевого синдрома:

• норфин 0,6 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки или морадол в дозе 2 мг внутримышечно – 2–4 раза в сутки;

• контрикал (гордокс) внутривенно  по 10 000 ЕД каждые 6–8 часов (100 000 ЕД);

• кеторолак (торадол, кетанов) в дозе 30 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиление эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювантных лекарственных препаратов относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, рогипнол, диазепам и др.), антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), противосудорожные средства, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), кортикостероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.).

Цель лечения – устранение реактивного состояния, депрессии, судорог и т.д.

Антидепрессанты – амитриптилин, азафен, пиразидол – помимо лечения депрессии, существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150–200 мг/сут.

Транквилизаторы – диазепам (реланиум) и др. – применяют при лечении острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопровождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное воздействие при болях, вызванных мышечным спазмом.

Кортикостероиды – преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др. – обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга; при головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также при болях в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.

Нейролептики – дроперидол, галоперидол – используют при острых психозах или психотических состояниях.

Противосудорожные средства – седуксен, карбамазе-пин, фенитоин – успешно применяют для устранения специфической невралгической и диафферентационной боли.

Дифференцировка боли и  выбор обезболивающей терапии (табл. 2)

Среди методов электростимуляционной  аналгезии в настоящее время  наиболее часто в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии применяются чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) и аурикулярная иглорефлексотерапия. Эффекты ЧЭНС не ограничиваются только сегментарным уровнем, она вызывает целый комплекс нейрохимических и мембранных изменений на различных уровнях нервной системы. Важная роль в ингибиции боли отводится повышению секреции эндорфина. В основе механизма аурикулярной иглорефлексотерапии лежат представления о тесной взаимосвязи нервного аппарата ушной раковины с важнейшими центрами ноцицептивной и антиноцицептнвной систем головного и спинного мозга.

 

Таблица 2. Тактика лечения болевого синдрома

Боль	Метод обезболивания
Соматическая	Фармакотерапия (анальгетики, симптоматические лекарственные средства), электростимуляционная аналгезия, детоксикация. При неэффективности – проводниковые блокады.
Висцеральная	При острой хирургической  патологии (перитонит, острая кишечная непроходимость, холецистит и др.) – срочное оперативное вмешательство. Фармакотерапия. Электростимуляционная аналгезия. При неопластических заболеваниях – лапароцентез, эпицистостомия и др. При неэффективности – регионарные блокады (эпидуральная, субарахноидальная анестезия)
Нейропатическая	Фармакотерапия. Электростимуляционная  терапия. Детоксикация. Регионарные  блокады. Химическая денервация (спирт, фенол)

 

Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в  хирургии. Основная цель – предупреждение и своевременное прерывание ноцицептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

Основная задача предоперационной подготовки – стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидации болевого синдрома. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинамических и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения транквилизаторов и снотворных средств с момента поступления пациента в хирургическое отделение. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер (например, ежедневно назначают тазепам по 10 мг 3–4 раза, на ночь снотворные препараты – фенобарбитал или этаминал натрия по 0,1–0,15 г., либо седуксен – 10 мг). Накануне операции дозы снотворных средств могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энтеральное введение транквилизаторов (диазепам – 10 мг, седуксен – 10 мг), а за 30 – 40 минут до операции проводится премедикация, в состав которой входят анальгетик центрального действия, антигистаминный препарат, антихолинергический препарат (атропин). Дополнительными компонентами премедикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных альфа-адренорецепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в премедикацию ингибиторов ПГ, например диклофенака – 50–75 мг внутримышечно, или кеторолака – 30 мг внутримышечно. Профилактическое применение НПВС тормозит высвобождение ингибиторов ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения. В результате снижается интенсивность воздействия ингибиторов ПГ на периферические болевые рецепторы, а, следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.

Адекватная  защита пациента от страха и боли в  предоперационном периоде и непосредственно перед вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.

Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен  на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии – центральными анальгетиками (фентанил, дипидолор, норфин и др), бензодиазепинами (седуксен, рогипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, кетамин, гипномидат и др.), нейролептиками для профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение ингибиторов БАВ, начиная с первых минут оперативного вмешательства. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции составляют для контрикала – 30 000 ЕД, для гордокса – 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутривенно капельно с изотоническим раствором хлорида натрия в начале операции перед кожным рарезом – контрикал в дозе 10 000 ЕД с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце операции. При повышенной травматичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2–3 раза.

Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном периоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав нежелательные побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седа-ция, угнетение кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, угнетение сократительной способности миокарда, тошнота, рвота, гипергликемия и т.д.). Ингибиторы кининогенеза – контрикал, гордокс – в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 ЕД или 100 000 ЕД соответственно каждые 3–6 часов в течение 3–4 суток.

Перспективным направлением повышения анальгетической защищенности пациентов на фоне тяжелых механических и ишемических повреждении, сопровождающихся болевым синдромом, является клиническое применение аналогов лейэнкефалинов. Наши наблюдения показывают, что превентивное интраоперационное введение даларгина (синтетический аналог D-L-энкефалина) в дозе 1 мг/ч на протяжении всего периода наркоза и операции способствует более гладкому течению анестезии с минимальными гемодинамическими колебаниями. В послеоперационном периоде даларгин предпочтительно вводить капельно при помощи инфузомата на протяжении 24 часов со скоростью 1 мг/ч в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавлением 10 мг морфина гидрохлорида. По силе анальгетического эффекта данный метод соответствует послеоперационной аналгезии, достигаемой пролонгированной эпидуральной анестезией.

Ингибиторы ПГ – кеторолак или диклофенак – вводятся в послеоперационном периоде в разовых дозах по 10–30 мг и 50–75 мг соответственно с кратностью 2–4 раза до достижения максимально допустимых суточных доз (диклофенак – 100–150 мг, кеторолак – 60–90 мг)

Наркотические анальгетики  в послеоперационном периоде  используются как дополнительные компоненты обезболивания при неэффективности неопиатных схем лечения болевого синдрома. Выбор опиата зависит от интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная).

Изложенные подходы  методов профилактической анальгезии, начиная с пред- и интраоперационного периода, повышают эффективность и безопасность обезболивания на всех этапах хирургического лечения и позволяют уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы и вероятность различных послеоперационных осложнений.

3. Психологический и эмоциональный стресс

 

Большинство блоков интенсивной  терапии и отделений реанимации в современных клинических больницах являются многопрофильными. В них находятся тяжелобольные, за которыми требуется тщательное динамическое наблюдение и интенсивное лечение. Именно в данных условиях в полной мере проявляется симптомокомплекс нервно-психических расстройств, связанных с непосредственным пребыванием больного в клинике. Врач блока интенсивной терапии или отделения реанимации, стремящийся к лечению тяжелых синдромных нарушений, нередко не придает должного значения состоянию психики курируемого им больного.

В.А. Гологорский выделяет следующие факторы, влияющие на психоэмоциональное состояние больного в этих отделениях:

• психические реакции, вызванные серьезным соматическим заболеванием, которое привело к госпитализации больного в отделение реанимации;

• психоэмоциональные нарушения, связанные с особыми условиями  и обстановкой в этих отделениях;

• психические расстройства, возникающие после выписки из отделения реанимации, как следствие  пребывания в последнем;

• эмоциональные реакции  персонала, работающего в отделении реанимации.

Особенно важным является то, что пациенты, находящиеся в  отделении реанимации и в блоке  интенсивной терапии, склонны к  депрессивному состоянию, приводящему к активному саморазрушению. Врач должен выявлять характер депрессии путем личного контакта с больным и его родственниками и воздействовать на этот процесс. Следует помнить, что пациент – не «набор синдромов и признаков», а человек со своими переживаниями.

Типы  состояний беспокойства и тревоги'.

– Психологические реакции в ответ на происходящие в жизни больного изменения могут обозначаться как «адекватная реакция» на окружающую реанимационную обстановку. Пациент как бы отсутствует. Фактор отсутствия в данной клинической ситуации проявляется в виде печального настроения. В этом случае врач должен ограничиться психотерапевтическим воздействием, убеждением, сочувствием, вниманием;

– состояние беспокойства, характеризующееся чувством страха, повышенной моторной активностью, возбуждением вегетативных функций;

– депрессия – определяется как неоднородное состояние, которое занимает целый эмоциональный ряд – от чувства печали и горя до «ухода» в полное несчастье. Состояние глубокой депрессии или депрессивного расстройства предполагает смену состояний дисфории-ощущения безнадежности, бесполезности в сочетании с апатией.

Эти нарушения психики  труднее распознаются и поддаются  лечению. В комплекс лечебных мероприятий входит ободряющая психотерапия (объяснения, убеждения, короткие сеансы психотерапии) при условии если пациент контактен. Дополнительно назначают антидепрессанты

Нарушения психического восприятия могут быть вызваны органическими расстройствами, например делирием. Наиболее частое нарушение психики у больных отделения реанимации – делирий, который нередко провоцируется самим процессом (сепсис, панкреатит, органная недостаточность) или обусловлен электролитными и прочими нарушениями, в том числе проводимой лекарственной терапией. Лечение предусматривает коррекцию органной патологии и обусловленных ею синдромных нарушений. При наличии психической симптоматики (галлюцинации, иллюзии, бред) применяют галоперидол, бензодиазепины и даже пропофол. Такой подход улучшает результаты лечения.

 

 

 

Литература

 

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560-Х

2