Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит

Тромбоциты – 277 х 10⁹/л

лейкоциты - 6,9 х 10⁹/л

эозинофилы - 1%

палочкоядерные - 5%

сегментоядерные - 24%

лимфоциты - 66%

моноциты - 4%

СОЭ - 15 мм/час

Заключение: лимфоцитоз, ускорение СОЭ

Анализ мочи от 17.03.12 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - нейтральная

удельный вес - 1020

прозрачность - слегка мутноватая

белок, сахар - нет

плоский эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Анализ мочи от 23.03.12 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - щелочная

удельный вес - 1015

прозрачность - прозрачная

белок, сахар - нет

плоский эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты - нет

Заключение: в пределах нормы.

Анализ мочи от 29.03.12 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1016

прозрачность - прозрачная

белок, сахар - нет

плоский эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты - нет

Заключение: в пределах нормы.

Микроскопическое исследование мокроты  и посев мокроты на чувствительность к антибиотикам

Заключение: Нет роста флоры.

Исследование на дифтерию от 17.03.12г: отрицательно

Рентгенограмма от  18.03.12г.

На рентгенограмме обоих легких в прямой проекции определяются средней интенсивности очаговые тени в нижних отделах. Легочный рисунок обогащен за счет перибронхиальной реакции. Корни легких недостаточно структурны. Сердце и средостение в пределах нормы. Синусы свободны.

Заключение: рентгенкартина характерна для двухсторонней нижнедолевой пневмонии.

Рентгенограмма от 29.03.12г.

Легочные поля с обеих сторон  содержат низкой интенсивности очаговые тени в нижних отделах. Легочный рисунок усилен. Корни легких структурны. Сердце и средостение в пределах нормы. Синусы свободны.

Заключение: рентгенкартина подобна правосторонней нижнедолевой пневмонии, положительная динамика.

Осмотр  лор-врача 20.03.12г.: При передней риноскопии слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, пастозна. При осмотре полости рта – задняя стенка глотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены.

 

 

11. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании:

• жалоб при поступлении в стационар: повышение температуры тела до 39⁰С, появление незначительного кашля, заложенность носа;
• анамнеза болезни: острое начало с резким подъемом температуры тела до 38,5⁰С;
• эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка с ОРИ;
• результатов объективного исследования: незначительная гиперемия задней стенки глотки, небольшое увеличение небных миндалин, жесткое дыхание, наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
• результатов лабораторных методов исследования: лейкоцитоз с повышением СОЭ в крови ребенка;
• результатов рентгенологического исследования: на рентгенограмме обоих легких в прямой проекции определяются средней интенсивности очаговые тени в нижних отделах. Легочный рисунок обогащен за счет перибронхиальной реакции. Корни легких недостаточно структурны;
• консультации лор-врача: при передней риноскопии слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, пастозна. При осмотре полости рта – задняя стенка глотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены.

окончательный клинический диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

 

 

12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Острые пневмонии следует  отличать от очагового туберкулеза  легких, холецистита, аппендицита, острого  панкреатита.

Для очагового туберкулеза  легких в отличии от острой пневмонии менее характерно острое начало, заболевания, физикальные данные скудные, ренгенологическое исследование чаще выявляет верхнедолевую локализацию очагов. В мокроте обнаруживаются микобактерии.

При аппендиците решающим в постановке правильного диагноза являются положительные симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского.

При остром холецистите  положительными будут симптомы:

1. Симптом Мерфи: больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
2. Симптом Ортнера: больной в положении на спине. При  постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
3. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
4. Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Симптом Боаса: участок гиперестезии в поясничной области.
5. Симптом Захарьина: боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Появление болевого синдрома связано с приемом пищи, особенно жирной и острой, алкоголя.

Признаки острого панкреатита:

Симптом Мейо-Робсона: болезненность  в области левого реберно-позвоночного угла.Симптом Воскресенского: исчезновение пульсации аорты в подчревной области.

Симптом	Паренхиматозная стадия прилива	Крупозная ( долевая) ст. Опеченения	Бронхопневмония (очаговая)	Интерстициальная
Притупление	слабо выражено	Отчетливо в проекции доли	слабо выражено	слабо выражено
Дыхательные Шумы	ослабленное везикулярное дыхание	Бронхиальное	жесткое	нет закономерностей
Сухие хрипы	нет	Нет	много	умеренное   количество
Влажные хрипы	незвучные	Появляются в период разрешения, обиль-ные, звучные	обильные, звучные	могут быть в  умеренном количестве
Крепитация	характерна	по периферии очага уплотнения	нет	нет
Кровь	лейкоцитоз со сдвигом влево	Лейкоцитоз со Сдвигом влево	умеренный лейкоцитоз	может быть лейкопения
Рентгенологи-ческая Симтоматика	усилен легочной рисунок, гипо-вентиляция в пределах доли	Долевое или сегментарное Затемнение	чаще мелкие фокусы затемнений в проекции нижних долей	усиление легочного  рисунка с гиповентиляцией или облаковидными, негомогенными слабо интенсивными тенями

 

 

13. ДНЕВНИК

Дата	Состояние пациента	Назначения
26.03.12г   tутр. 36,50 tвеч. 36,80 ЧД – 25/мин ЧСС – 118/мин	Общее состояние средней степени  тяжести. Положение ребенка вялое. Кожа бледно-розовая, умеренно-влажная. Л.у. не увеличены. Незначительная гиперемия задней стенки глотки, небные миндалины увеличены. Носовое дыхание затруднено. При аускультации определяется жесткое дыхание, обильное количество среднекалиберных хрипов. Легочной звук не притуплен. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.	Tab. Ceftriaxoni  0,5 развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки Sol. Sulfacylum-natrium 20% Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 р/д Tab. Ambroxoli0,03По пол таблетки 3 раза в день Tab. Loratadini 0,01 внутрь по пол таблетки 1 раз в день Tab. Piridoxini hydrochloridi 0,01внутрь по2 таблетки 2 раза в день Проторголовые капли 2% по 2 капли 3 раза в день. Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа. Массаж грудной клетки. Электрофорез магния на область грудной клетки.
27.03.12г   tутр. 37,00 tвеч. 37,20 ЧД –  27/мин ЧСС – 120/мин	Общее состояние средней степени  тяжести, отмечается улучшение. Положение  ребенка на момент осмотра активное. Кожа бледно-розовая, умеренно-влажная. Л.у. не увеличены. Незначительная гиперемия  задней стенки глотки. Продуктивный кашель. Носовое дыхание затруднено Сон, аппетит сохранены. Дыхание жесткое. Умеренное количество влажных среднекалиберных хрипов, больше справа. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул оформленный.	Tab. Ceftriaxoni  0,5 развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки Sol. Sulfacylum-natrium 20% Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 р/д Tab. Ambroxoli0,03По пол таблетки 3 раза в день Tab. Loratadini 0,01 внутрь по пол таблетки 1 раз в день Tab. Piridoxini hydrochloridi 0,01внутрь по2 таблетки 2 раза в день Проторголовые капли 2% по 2 капли 3 раза в день. Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа. Массаж грудной клетки. Электрофорез магния на область грудной клетки.
28.03.12г   tутр. 36,60 tвеч. 36,90 ЧД – 25/мин ЧСС – 118/мин	Общее состояние средней степени  тяжести, отмечается положительная  динамика. Положение ребенка активное. Кожа бледно-розовая, умеренно-влажная. Л.у. не увеличены. Незначительная гиперемия задней стенки глотки. Продуктивный кашель в течение всего дня. Сон, аппетит в норме. Дыхание жесткое. Умеренное количество влажных среднекалиберных хрипов, больше справа. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул оформленный.	Tab. Ceftriaxoni  0,5 развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки Sol. Sulfacylum-natrium 20% Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 р/д Tab. Ambroxoli0,03По пол таблетки 3 раза в день Tab. Loratadini 0,01 внутрь по пол таблетки 1 раз в день Tab. Piridoxini hydrochloridi 0,01внутрь по2 таблетки 2 раза в день Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа. Массаж грудной клетки. Электрофорез магния на область грудной клетки.
29.03.12г   tутр. 36,50 tвеч. 36,70 ЧД – 26/мин ЧСС – 116/мин	Общее состояние средней степени  тяжести, заметно улучшение. Положение  ребенка активное. Кожа бледно-розовая, сухая. Л.у. не увеличены. Незначительная гиперемия задней стенки глотки. Продуктивный кашель по утрам. Сон спокойный, аппетит хороший. Дыхание жесткое. Умеренное количество влажных среднекалиберных хрипов справа, слева практически не определяется. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул оформленный.	Tab. Ceftriaxoni  0,5 развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки Sol. Sulfacylum-natrium 20% Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 р/д Tab. Ambroxoli0,03По пол таблетки 3 раза в день Tab. Loratadini 0,01 внутрь по пол таблетки 1 раз в день Tab. Piridoxini hydrochloridi 0,01внутрь по2 таблетки 2 раза в день Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа. Массаж грудной клетки. Электрофорез магния на область грудной клетки.

 

 

 

14. ПРОГНОЗ

Благоприятный прогноз.

 

15. ЭПИКРИЗ. 

Поступил в инфекционную больницу 16.03.2012г. в 23:15, на второй день болезни.

Диагноз при направлении: обструктивный бронхит, ДН 0-I. ОРИ.

Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

Проведено лечение:

1.режим – палатный; 2. диета №15; 3.медикаментозные средства:

Rp.:. Tab. Ceftriaxoni  0,5 
     D. S. Развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки

Sol. Sulfacylum-natrium 20%

D.S. Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.

Rp.: Tab. Ambroxoli0,03 
     D. S. По пол таблетки 3 раза в день

Rh.: Tab. Loratadini 0,01

      D. S. внутрь по пол таблетки 1 раз в день

Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01

      D.S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день

Проторголовые капли 2% по 2 капли 3 раза в день.

Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.

Массаж грудной клетки.

Электрофорез магния на область грудной клетки.

В результате лечения наблюдается  положительная динамика заболевания. На момент последней курации пациент продолжает лечение в стационаре.