Автор работы: Пользователь скрыл имя, 08 Ноября 2012 в 13:55, история болезни
Фамилия, имя, отчество: Доможилов Василий Иванович
Возраст (год рождения): 66 лет
Пол: мужской
Дата поступления в стационар: 22 октября 2012 г., 1140
Домашний адрес: г.Рязань, ул.Весенняя, д.3
ГОУ ВПО «Рязанский государственный
медицинский университет
имени академика И.П. Павлова Россздрава»
Заведующий -- профессор Е.А.Назаров
Преподаватель: к.м.н. асс. В.Ю. Леднев
Больной Лазаревой Лидии Ивановны
Клинический диагноз закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
Дни курации: с 28.02.2006 по 10.03.2006
Куратор: студентка 16 группы 4 курса Сысоева Т.Ю.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Доможилов Василий Иванович
Возраст (год рождения): 66 лет
Пол: мужской
Дата поступления в стационар: 22 октября 2012 г., 1140
Домашний адрес: г.Рязань, ул.Весенняя, д.3
Место работы: не работает
Должность: пенсионер
Диагноз при поступлении: закрытый перелом шейки правой плечевой кости.
Диагноз заключительный клинический: закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в правом плечевом суставе, усиливающуюся при движении.
Больной предъявляет жалобы на умеренные боли и нарушение подвижности в правом плечевом суставе .
22 октября упал при ходьбе на ходунках (бытовая травма). В сентябре 2012 находился на лечении в ОКБ по поводу перелома левой бедренной кости в верхней трети. Больной был доставлена в ОКБ бригадой СМП и госпитализирован в травматологическое отделение. После рентгенограммы правого плечевого сустава была наложена повязочная косынка, ссадины обработаны. За период с 27 октября по 6 ноября состояние больного с положительной динамикой.
Больной родился в г.Рязани . В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 11 классов. В армии служил. Закончил техникум, по окончании которого работал по специальности(слесарь).
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в квартире. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, основное количество пищи принимает в обед. Пища принимается медленно. Качество пищи удовлетворительное. Принимаемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки. Курит с 19 лет по 5 сигарет в день. В последние 2 года не курит.
Половой анамнез. Женат, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, ангина.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.
Семейный анамнез. Хронических заболеваний, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, у близких родственников не имеется.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,8°C. Телосложение астеническое .Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита слабо.
Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфоузлы пальпируются. Форма овальная. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.
Мышечная и костная система.
Мышцы достаточно развиты и слабо. Тонус и мышечная сила снижены. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.
Опорно-двигательная система. Телосложение астеническое. Осанка ассиметричная. Надплечия расположены на разном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации плечевого сустава отмечается болезненность. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого плечевого (наложена повязочная косынка) и левого тазобедренного сустава.
Объем движений в суставах.
Левый |
Правый | ||
Плечевой сустав |
Сгибание Разгибание Отведение Приведение |
90о 45 о 90 о 90 о |
Наложена повязочная косынка |
Локтевой сустав |
Сгибание Разгибание |
40 о 180 о |
40 о 180 о |
|
Лучезапястный сустав |
Тыльное сгибание Ладонное сгибание Лучевое отведение Локтевое отведение |
80 о 70 о 20 о 30 о |
80 о 70 о 20 о 30 о |
|
Тазобедренный сустав |
Сгибание Разгибание Отведение Приведение |
Движение затруднено |
120 о 35 о 50 о 30 о |
|
Коленный сустав |
Сгибание разгибание |
45 о 180 о |
45 о 180 о |
|
Голеностопный сустав |
Подошвенное сгибание Разгибание Пронация Супинация |
50 о 30 о 20 о 30 о |
50о 30 о 20о 30 о |
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.
Форма грудной клетки астеническая. Асимметрии грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков равна 1,5 см.
Тип дыхания везикулярное. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 18. Болезненности при пальпации не отмечалось. Резистентность грудной клетки обычная .Шума трения плевры, хруста костных обломков, «хруста снега» нет. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выявляется легочный звук. При аускультации легких над всеми легочными полями дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.
Болей в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а также пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/90 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Питание нормальное. Аппетит снижен. Непереносимых продуктов нет. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык сухой. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зева обычная.
Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет.
Осмотр заднего прохода не проводился.
Живот не увеличен в размерах, не вздут, участвует в акте дыхания. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет.
Аппетит снижен, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Память хорошая. Сон хороший. Головных болей не отмечает. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение снижено. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено.
Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.
Status localis
На правую руку наложена повязочная косынка. На правой руке и на боках ссадины, обработанные раствором бриллиантового зеленого. При пальпации в области правого плеча определяется умеренная болезненность, припухлость. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе затруднены.
Предварительный диагноз
Закрытый перелом шейки правой плечевой кости.
План обследования и лечения.
При лечении переломов шейки плеча производят анестезию места перелома. При смещении отломков под местным обезболиванием проводят сопоставление отломков.
Конечность укладывают на отводящую шину, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток (4-5 недель) с последующей, после снятия скелетного вытяжения, иммобилизацией на клиновидной подушки (2-3 недели).
Результаты лабораторных и специальных методов обследования
1. Общий анализ крови (22.10.12):
Эритроциты – 4,6х1012 /л
Гемоглобин – 144 г/л
Цветной показатель – 0,94
Лейкоциты – 4.4х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
Сегментоядерные – 79%
Лимфоциты – 17%
Моноциты – 2%
СОЭ – 5 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (21.02.06):
Фибриноген 5.57 г/л
Фибринолитическая активность 20’