Компьютеризация здравоохранения

ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ – ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА КОМПЬЮТЕРИЗАЦИИ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Любой человек за свою жизнь хоть раз да обращался к врачу. Значит, знакома такая картина: очередь  в стол справок, а затем в регистратуру за своей амбулаторной картой. Хорошо, если ее найдут в больших шкафах, где хранятся истории болезни всех пациентов клиники, и выдадут вам на руки. Плохо, когда карты нет на месте, и вам небрежно говорят: «Посмотрите дома».

Мы рассматриваем проект типовой  медицинской системы, предполагающий замену бумажных историй болезни электронными. Теперь карты будут находиться в компьютере — исчезнет надобность в их хранении на полках, как для врача, так и для пациента. И кипы неразборчивых почерков врачей отправятся в урну. Конечно, на первом этапе бумажные карты останутся. Будет происходить дублирование: бумажный вариант будет распечатываться из электронного.

Министерство здравоохранения  и социального развития России поставило  задачу: за ближайшие три года внедрить новую систему в здравоохранение. Первыми «испытуемыми», или так называемыми пилотными площадками, выбраны Челябинская, Саратовская и Самарская области. Затем на очереди вся Россия. (http://minzdrav.tatar.ru)

Новая система будет представлять собой единую информационно-аналитическую базу, где будут храниться сведения обо всех пациентах. Отныне любой гражданин РФ, скажем, проживающий в Калининграде, сможет обратиться в челябинскую больницу. Врачи будут знать информацию о таком пациенте, где бы он ни находился, за счет региональных центров обработки данных, которые связаны между собой, а также с федеральным центром.

Многих, особенно пожилых людей, конечно  будет пугать сложность новой  системы. Но на самом деле она не будет представлять собой никакой  сложности. Наоборот не нужно будет  бегать по всей больнице, разыскивая свою карту.

Бояться тут на самом деле нечего. Процесс будет выглядеть примерно так. Во-первых, вы пришли в больницу, обращаетесь в регистратуру, говорите, к какому врачу вам нужно —  все как обычно. Во-вторых, регистратор заходит в программное обеспечение, вводит номер вашего полиса, и база данных выдает ваши паспортные данные. Далее регистратор вводит в ту же базу данных запрос «к такому-то врачу», выбирает одного из целого списка и также отправляет его в базу данных. Затем он распечатывает вам талончик. Весь этот процесс будет занимать доли секунд. Наконец, вы приходите к врачу. Он в компьютере видит фамилии пациентов, которые к нему назначены. В базе врач находит вашу карточку, где есть абсолютно все: анализы, результаты обследований, вплоть до рентгеновских снимков. Если в вашей поликлинике по месту жительства нет какого-то специалиста, например, онколога, тогда ваш доктор может направить вас в областной онкологический диспансер. Вы туда придете, а о вас уже тоже будут знать. Карту вашу возьмут из той же базы данных.

 

И так, что же такое электронная  карта – это совокупная информация о пациенте, которая составляется и хранится в автоматизированной информационной базе данных медицинского учреждения.

 

В основу принципа работы составления, учета и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет оперировать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями. В случае необходимости – медицинская документация может предоставляться в компетентные организации: страховые компании, органы контроля над оказанием медицинской помощи, правоохранительные органы и так далее. При этом передача сведений о пациенте третьим лицам и документооборот медицинской документации должны отвечать всем требованиям, предусмотренным для работы с особо охраняемой информацией, в том числе с учетом положений о врачебной тайне.

 

Электронная история болезни имеет  определенную структуру, которая позволяет существенно сократить время на составление, как амбулаторной карты пациента, так и других видов медицинских документов. Таким образом, медицинская документация заполняется комплексно, как правило, используется три базовых раздела:

«Паспортная часть» - общие сведения о лице, обратившемся за медицинской помощью в лечебное учреждение: возраст, пол, местожительства, место работы или учебы, вид страхования.

«Социальная характеристика» - наличие  социальных данных у конкретного  пациента, информация о которых может существенно повлиять на оказание медицинской помощи, например, инвалидность, участие в вооруженных действиях и конфликтах, особенности работы на вредном или опасном производстве, наблюдение или учет в специализированных медицинских учреждениях.

«Медицинское состояние» - информация, предназначенная для медицинских  работников, которая дает полное представление  о состоянии здоровья пациента, позволяя проводить курс лечения или профилактики в отношении конкретного лица.

 

Электронная история болезни предполагает соблюдение ряда базовых основ, учет которых очень важен во взаимодействии медицинского персонала и пациентов лечебного учреждения. К основным принципам относятся:

 

• достоверность фиксируемых сведений;
• отсутствие возможности их изменения в одностороннем порядке;
• конфиденциальность информации;
• регламентация прав доступа к персональной информации;
• возможность идентификации автора информации и его электронная подпись.

 

В тех случаях, когда предполагается добровольное информированное согласие пациента на проведение медицинских манипуляций, должен быть обеспечен полный доступ пациента к ознакомлению с медицинской документацией, в том числе – получению выписок из истории болезни, справок, рецептов и т.д.

 

Важным моментом информационного  обеспечения здравоохранения также является уход от пассивной роли пациента при оказании ему медицинской помощи. Благодаря идеологии автоматизации медицинской информации имеется возможность каждому человеку создать свой собственный медицинский архив, доступ к которому можно обеспечить в любом месте и в любое время посредством Интернета, что позволит, например, в случае необходимости оказать экстренную медицинскую помощь.

 

Во многом электронная история  болезни позволяет повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет уменьшения временных затрат медицинских работников на заполнение всех необходимых документов. Но на сегодняшний день очень важно, чтобы медицинская документация, особенно оформленная в электронном виде, получила высокий уровень безопасности от незаконного использования, а также была защищена действующими правовыми нормами. Именно по этому, врач сможет получить доступ к вашей карте только с помощью ключа. При его же помощи он поставит свою подпись, но не письменную, а электронно-цифровую. Ключ обеспечивает безопасность вашим персонифицированным данным.

 

Итак, чтобы комплексно автоматизировать медицинское учреждение, необходима единая информационная система, в основе которой будет лежать электронная  история болезни пациента.

Далее представлен краткий перечень функциональных возможностей, которыми должна обладать медицинская информационная система (МИС). Этот перечень не является абсолютно полным, он составлен для того, чтобы сформировать общее впечатление о возможностях системы такого рода.

 

Одной из главных задач медицинской информационной системы - это возможность электронного документооборота. Система должна позволить почти полностью отказаться от бумажных носителей информации и перейти исключительно на электронные документы, сохранив лишь небольшую часть бумаг, обязательных в связи с правовыми и финансовыми ограничениями (лист временной нетрудоспособности, рецепты по ДЛО, листы назначений наркотических препаратов и т.д.)

 

Регистратура

 

Работа с любой медицинской  информационной системой немыслима  без подключения к единой информационной сети регистратуры поликлиники. Для автоматизации этого подразделения должна использоваться соответствующая подсистема регистратуры.

 

Основные документы  и направления работы:

• Регистрация пациентов – пациента можно зарегистрировать вручную или автоматически, импортируя данные о пациентах из других информационных систем
• Внесение информации о полисах (ОМС или ДМС) и доступ к специальным программам для работы с полисами, например - поиск пациента по номеру полиса, формирование реестров полисов, печать стат.талонов (целого документа или на готовых бланках) с паспортной информацией о пациенте, в том числе - с данными медицинского полиса
• Внесение информации о льготах и поиск пациентов по данным льгот, в том числе - поиск по СНИЛСу. При печати на бланках стат.талонов информация об имеющейся у пациента льготе отображается автоматически.
• Внесение информации об инвалидности, а также работа с реестром зарегистрированных инвалидов.
• Создание электронных амбулаторных карт (при работе в поликлинике)
• Создание историй болезни (в том числе для санаториев и стационаров) и печать различных документов - карты выбывшего из стационара, первого листа истории болезни и т.д.
• Быстрая распечатка готового стат.талона, обложки истории болезни или карты выбывшего из стационара.

 

Кроме создания этих документов, другая основная работа – распределение  первичного потока пациентов. Для этого  у регистратора имеется доступ ко всем календарям медицинского учреждения.

 

Подсистема поддержки  работы врача

 

Подсистема поддержки работы врача должна носить универсальный характер и позволять полностью автоматизировать работу лечащих врачей, врачей-специалистов в условиях поликлиники. МИС должна позволять врачам использовать электронную амбулаторную карту (ЭАК) или электронную историю болезни (ЭИБ), при необходимости распечатывая хранимые в системе документы или создавая выписки из электронных ИБ и АК.

Возможности:

• Ведение электронной истории болезни (ЭИБ) и электронной амбулаторной карты (ЭАК).
• Автоматизация внесения дневниковых записей врача за счет использования шаблонов осмотров.
• Возможность оформления специализированных документов осмотров или возможность их создания силами собственного IT-персонала.
• Автоматизация составления вторичной документации (эпикризы, выписки)
• Повторное использование персональных медицинских данных пациента из архива историй болезни или амбулаторной карты.
• Возможность выполнения всех необходимых лечебно-диагностических назначений непосредственно из истории болезни или амбулаторной карты.
• Сокращение рутинных операций по оформлению документации. Например – автоматическое заполнение паспортных данных и данных о полисе ОМС в любой ЭИБ и ЭАК, автоматическое формирование листа окончательных диагнозов, статистического талона, карты выбывшего из стационара, листа лучевой нагрузки.
• Быстрый доступ к архивам документов пациента, в том числе – к архивам результатов диагностических исследований, включая архивы графических изображений лучевой диагностики или видеоизображений, регистрируемых при эндоскопических исследованиях.
• Поддержка наиболее распространенных врачебных специальностей: терапия, кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, хирургия, гинекология, стоматология, урология, офтальмология и т.д.
• Возможность автоматизации консультативного приема с использование журнала записи на консультации, ведения календарей приема консультантов и оформление направлений на консультации непосредственно из ЭАК и ЭИБ.
• Возможность ведения личного календаря приема врача.
• Возможность сохранения фотоснимков пациентов в различные периоды болезни.
• Возможность работы с личной электронной почтой.

 

Некоторые электронные  документы

• Законченный случай
• Первичный осмотр врача.
• Контрольный осмотр врача.
• Санаторно-курортная карта.
• Лист окончательных диагнозов.
• Лист вакцинаций.
• Лист лучевой нагрузки.
• Талон амбулаторного пациента.
• Представление на врачебную комиссию.
• Эпикриз врачебной комиссии.
• Выписка из амбулаторной карты.
• Оценка качества медицинской помощи.
• Рецепт.
• Лист временной нетрудоспособности.

 

 

 

 

Диагностическая служба

 

Подсистема диагностической службы предназначена для автоматизации  работы сотрудников диагностических  кабинетов, упрощения формирования заключений, архивированию изображений  и моментального доступа к  архивам исследований.

 

Данная подсистема должна обладать следующими возможностями:

• Ведение справочника возможных диагностических исследований в ЛПУ.
• Автоматизированная система записи на диагностические исследования (календари кабинетов).
• Возможность внесения результатов диагностических исследований в ЭАК и ЭИБ.
• Поддержка шаблонов документов с результатами диагностики с целью сокращения трудозатрат медицинских сотрудников при внесении этих результатов в БД.
• Поддержка возможности архивирования изображений, включая результаты лучевой диагностики или видеозаписи.
• Поддержка наиболее распространенных видов диагностических исследований: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, спирометрия, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, УЗИ, флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, томография, ангиография, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия. Возможность разработки IT-персоналом ЛПУ собственных форм документов диагностики.
• Возможность внесения отметок о платном диагностическом исследовании.
• Возможность совместного использования медицинской техники, применяемой в диагностической службе, с МИС.
• Автоматизированное формирование статистики по результатам работы, включая возможность формирования отчетов о нагрузке.
• Автоматическое ведение журналов отделения функциональной диагностики, отделения лучевой диагностики и отделения эндоскопической диагностики.
• Автоматический расчет нагрузки по выполненным условным единицам труда (УЕТ).