Контрастное промывание брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Хмелевской С.В. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита. Хирургия. 2003; 8: 56-60.
2. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007; 5: 1: 6—12.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М: Литера 2006; 206.
4. Яковлев С.В., Козлов Е.Б., Гельфанд С.В. и др. Антимикробная профилактика перитонита. Инфекции в хирургии 2007; 5: 4: 10—14.
5. Ablan C.J., Olen R.N., Dobrin P.B. et al. Efficacy of intraperitoneal antibiotics in the treatment of severe fecal peritonitis. Am J Surg 2007; 162: 5: 453—456.
6. Fiscus KA, Kaminski TW, Powers ME. Changes in lower-leg blood flow during warm-, cold-, and contrast water therapy. Arch Phys Med Rehab. 2005;86(7):1404-10.
7. Morton RH. Contrast water immersion hastens plasma lactate decrease after intense anaerobic exercise. J Sci Med Sport. 2007;10(6):467-470.

 

К.М.Курбонов

А.Р.Сараев 
Ба таври муќобил шустани ковокии батн њангоми перитонити пањнгашта

К.М.Ќурбонов, А.Р.Сараев

Кафедраи беморињои љарроњии №1 (мудир – академики АИТ ЉТ, проф. К.М.Курбонов) ДДТТ ба номи Абуалї ибни Сино

 

Тањлили натиљањои муоина ва табобати 56 бемор бо перитонити пањнгашта гузаронда шудааст. Беморон ба ду гурўњи аз љињати омор ба њам наздик таќсим карда шуданд. 30 бемор, ки табобати анъанавї мегирифтанд, гурўњи 1-мро ташкил доданд. Амалиёти љарроњї – лапаротомия, бартараф кардани манбаи перитонит, обияткаш намудани назоинтестиналии рўдаи борик, шустани ковокии батн бо мањлули 0,02% фурасиллин то мусаффо шудани он, хушк ва обияткаш намудани ковокии сифоќро дар бар мегирифт. Ба гурўњи 2-м 26 бемор дохил буданд, ки чунин низ табобат мегирифтанд, ба ѓайр аз он, ки дар охири амалиёт ковокии батн аз 1-1,5 л мањлули 1,5% NaCl-и гарм (+41-+42оС) пур карда мешуд ва давоми 1 даќиќа тамоми ковокии сифоќ шуста мешуд. Сипас моеъ бо љаббикунандаи барќї комилан бартараф карда мешуд ва ковокии батн аз 1-1,5 л мањлули 1,5% NaCl-и сард (+10-+11оС) пур карда мешуд ва давоми 1 даќиќа инчунин њамаи љаъфњо ва пастхамињо шуста мешуданд. Чунин чораи муќобил 4-5 маротиба такрор карда мешавад ва баъд аз он ковокии батн бо равиши маъмул хушк карда обияткаш карда мешуд. Дар марњилаи бевоситаи баъдазљарроњї дар беморони гурўњи 2-м сатњи мањсулоти зањрии гидрофилї ва гидрофобии плазмаи хун яккум шабонарўзи баъд аз љарроњї ба 18,4% ва 26,1% мутаносибан, баъд аз 4 шабонарўз – ба 18,7 ва 27,9% коњиш меёбад, кори тахлиягии рўдањо бењтар мегардад, ки ба пастшавии сатњи фавт мусоидат мекунад.

Калимоти калидї: перитонити пањнгашта, тозакунии ковокии батн.

Муќаддима. Табобати љарроњии перитонити пањнгашта то њол њамчун масъалаи рўзмарра боќї мемонад. Мувофиќи адабиёти тиббии љањонї сатњи фавт аз перитонит аз 30% то 50%-ро ташкил медињад, ва њангоми сепсиси вазнини абдоминалї ва перитонити баъдиљарроњї то 90-100% мерасад [1, 2]. Бо вуљуди инкишофи пурављи илми љарроњї, ин нишондод тамоюли пастшавї надорад.

Марњилаи асосии патогенези перитонити пањнгаштаро љаббиши бошиддати экзо- ва эндотоксинњо аз ковокии батн ташкил медињанд. Вобаста ба ин тозасозии кофии ковокии батн яке аз лањзањои муњими табобати перитонити пањнгашта мебошад [5]. Ба ин маќсад айни њол усулњои зиёди коркарди ковокии батн бо истифода аз антисептикњои гуногун ба кор бурда мешаванд. Аммо самаранокии онњо начандон баланд аст аз сабаби мањз асари љузъї доштани ин усулњо ва таъсири кўтоњмуддати антисептикњо ва зуд ѓайри фаъол гардидани онњо дар шароити илтињоб [4]. Маълумотњое вуљуд доранд, ки антисептикњо бештар таъсири барангехтагї ба мезотелияи сифоќ мерасонанд, ки ба лињомњосилшавии минбаъда оварда мерасонад [3, 7]. Аз њамин сабаб матлубсозии табобати перитонит тариќи истифодабарии усулњои коркарди ковокии батн, ки њам тасири љузъии зиддиилтињобї ва њам таъсири тањриккунандаи умумї мерасонад масъалаи мубрам мебошад.

Маќсади тадќиќот – бењтарсозии натиљањои табобати беморон бо перитонити пањнгашта тариќи истифодабарии усули коркарди ковокии сифоќ бо мањлули сусти њипертоникї дар њароратњои муќобил.

Мавод ва равишњои тадќиќот. Тањлили натиљањои муоина ва табобати 56 бемор бо перитонити пањнгашта гузаронда шуд. Зану мард 56 нафарї буданд. Синну соли беморон аз 15 то 63 сола. Беморон аз рўи љинс, синну сол ва сабабњои перитонит ба ду гурўњи аз љињати омор ба њам наздик таќсим карда шуданд. 30 бемор, ки табобати анъанавї мегирифтанд, гурўњи 1-мро (муќоисавї) ташкил доданд. Амалиёти љарроњї – лапаротомия, бартараф кардани манбаи перитонит, обияткаш намудани назоинтестиналии рўдаи борик, шустани ковокии батн бо мањлули 0,02% фурасиллин то мусаффо шудани он, хушк ва обияткаш намудани ковокии сифоќро дар бар мегирифт.

Ба гурўњи 2-м (асосї) 26 бемор дохил буданд, ки чунин низ табобат мегирифтанд, ба ѓайр аз он, ки дар охири амалиёт ковокии батн аз 1-1,5 л мањлули 1,5% NaCl-и гарм (+41-+42оС) пур карда мешуд ва давоми 1 даќиќа тамоми ковокии сифоќ шуста мешуд. Сипас моеъ бо љаббикунандаи барќї комилан бартараф карда мешуд ва аз 1-1,5 л мањлули 1,5% NaCl-и сард (+10-+11оС) пур карда мешуд ва давоми 1 даќиќа инчунин њамаи љаъфњо ва пастхамињо шуста мешуданд. Чунин чораи муќобил 4-5 маротиба такрор карда мешавад ва баъд аз он ковокии батн бо равиши маъмул хушк карда обияткаш карда мешуд.

То љарроњї дар њар ду гурўњ њолати беморон бо миќёси SAPS, дараљаи зањролудшавии эндогенї ва индекси перитонити Мангейм (ИПМ) муайан карда шуданд. Самаранокии табобат дар марњилањои авали баъдазљарроњї аз рўи динамикаи эндотоксикоз рўзњои 1,2,3,4-ми баъд аз љарроњї, кори тахлиякунандаи рўда, чандомади оризањо ва фавт арзёбї карда мешавад. Барои муайан кардани дараљаи эндотоксикоз динамикаи ѓализати умумии албумин (ЃУА), ѓализати самараноки албумин (ЃСА), сатњи молекулањои миёнавазн (ММВ), мањсулоти пероксидшавии липидњо (ПОЛ) арзёби карда шуданд. ЃУА ,ЃСА дар зардоби хун бо усули флуоросентї, миќдори ММВ – бо истифода аз усули спектрофотометрикї муайан карда мешаванд. Дар бораи њолати кори тахлиягии рўдањо аз рўи нишондодњои муоинаи клиникї ќазоват карда мешавад: муњлати барќароршавии лаппиши рўдањо, хориљ шудани бод, мављудияти истифроѓ (ќайкунї) шабонарўзи 3-ми баъд аз љарроњї, эњтиёљ ба тањрики доругии рўдањо ба њисоб гирифта мешаванд.

Натиљањои тадќиќот. Дар натиљаи тадќиќотњои клиникї муайан гардид, ки њангоми мурољиат ба шуъбаи љарроњї дар беморони њар ду гурўњ мубталои перитонити пањнгашта зањролудшавии эндогении возеъ мушоњида карда мешавад. Ин бо баландшавии зиёда аз дукаратаи миќдори пептидњои миёнавазн (p<0,05), пастшавии ѓализати умумї ва самараноки албумин мутаносибан ба 16,8 ва 41,4% (p<0,05), коњиши захираи пайвандсозии албумин ба 29,6% (p<0,05) ва афзоиши индекси зањролудшавии хун зиёда аз 5 маротиба (p<0,05). Инчунин шиддатнокии љараёнњои озод-радикалии пероксидшавии липидњои таркиби хун ва эритроситњо низ таѓйир меёбанд: сатњи мањсулоти молекулярии ПОЛ 2-2,5 баробар меафзояд(p<0,05).

Дар заминаи табобати анъанавї дар беморон 2 шабонарўзи аввал аз ковокии батн миќдори зиёди ихрољот мушоњида карда мешуд, аз ин рў найчањои обияткашї 3-4-м шабонарўзи назорат бартараф карда шудаанд. Таассури њароратї муддати 5,00±0,35 шабонарўз баъд аз љарроњї ба назар мерасид. Кори рўда (бо ангезиш) асосан рўзњои 3-4 баъд аз љарроњї барќарор мешуд. Оризањои баъдазљарроњї дар 10 бемор (33,33%) ба ќаид гирифта шуд: њематома ё чирксории захми баъдиљарроњї-30%, ногузароии бармањали баъдазљарроњии лињомии рўдањо-1,33%. Рўзи бистарии миёна дар гурўњи муќоисавї 16,63±0,59 ташкил дод.

Њангоми коркарди анъанавии ковокии батн эндотоксикоз тўли тамоми марњилаи баъдазљарроњї боќї мемонд. Пастшавии намоёни мањсулоти зањрї дар плазмаи хун танњо шабонарўзи 4-м мушоњида мешуд. Ду рўзи авали баъд аз љарроњї миќдори моддањои миёнавазн аз меъёр зиёда аз 2 баробар (p<0,05), шабонарўзи 4–6-м бошад – 28,5-52,6% (p<0,05) меафзуд. Сатњи ѓализати умумї ва самараноки албумин итминонан паст буд (расми 1).

 

Расми 1. Таѓйироти ѓализати умумї ва самараноки албумин, захираи пайвандсозии албумин баъд аз коркарди анъанавии ковокии батн;

итминонии фарќият нисбат ба меъёр p<0,05

Индекси зањролудии плазма дар њама марњилањои мушоњидаи динамикї 264,7–496,3 % (p<0,05) аз меъёр зиёд буд.

Нишондод	Гурўњи муќоисавї (n=30)	Гурўњи асосї (n=26)
Њолати беморон мувофиќи миќёси SAPS, балл	6,3 ± 1,2	7,7±1,4
ИПМ, балл	23,4± 4,2	22,9± 3,6
Дараљаи зањролудшавии эндогенї	I—II	I—II

Муайан гардидааст, ки сатњи мањсулоти молекулярии љараёнњои озод-радикалии оксидшавии липидњо дар плазмаи хун ва эритроситњо дар тўли марњилаи баъдазљарроњї итминонан 8,7–143,4 % баланд буд. Нишондодњои муоинаи пеш аз љарроњии беморон дар љадвали 1 нишон дода шудааст.

Љадвали 1. Нишондодњои муоинаи пеш аз љарроњии беморон.

 

Њар ду гурўњ аз љињати вазнинии њолати беморон ва вазнинии перитонит баробар буданд. Табобати љарроњї ба беморони мубталои перитонити пањнгашта бо зањролудшавии эндогенї ё аломатњои сепсиси абдоминалї гузаронда шудааст.

Баъд аз шустани ковокии батн бо усули муќобил ифоданокии зањролудшавии эндогенї аллакай аз шабонарўзи авали табобат майл ба пастшавї дошт (расми 2)

Расми 2. Таъсири коркарди ковокии батн бо таври муќобил ба индекси зањролудии беморони бо перитонити пањнгашта;

итминонии фарќиятњо байни нишондодњои гурўњњои асосї ва муќоисавї p<0,05

 

Якум шабонарўз баъд аз љарроњї миќдори моддањои миёнавазн нисбати гурўњи муќоисавї ба 17,4–19,8 % (p<0,05) пасттар буд, ѓализати умумї ва самараноки албумин мутаносибан ба 17,1 ва 47,6 % (p<0,05) баландтар буд. Дар марњилањои минбаъда ин фарќиятњо боќї мемонданд. Дар марњилаи охир (6 шабонарўз баъд аз љарроњї) ин нишондодњо фарќияти намоён аз меъёр надоштанд. Захираи пайвандсозии албумин нисбат ба нишондодњои гурўњи муќоисавї дар њама марњилањои муоина 6,1–33,4 % (p<0,05) баландтар буд, индекси зањролудї бошад – 23,0–52,5 % (p<0,05) пасттар буд.

Усул имконияти мўътадил гардондани шиддатнокии пероксидшавиро дар плазмаи хун медињад. Миќдори мањсулоти молекулавии љараёнњои озод-радикалї шабонарўзи 6-ми муоинаи динамикї ба сатњи мўътадил баробар шуд, ва назар ба гурўњи муќоисавии беморон сатњи конюгатњои диенї ва триенї 26,8–42,5 % (p<0,05) пасттар буд.

Чандомади аломатњои вайроншавии кори њаракатї-тахлиявии рўдањо мувофиќи муоинаи клиникї дар љадвали 2 нишон дода шудааст.

Аломати дисфунксияи рўда	Гурўњи 1 (n=24)		Гурўњи 2 (n=24)		p
	абс.	%	абс.	%
Барќароршавии деринаи перисталтика	17	70,8	10	41,7	<0,05
Оѓози деринаи баромадани бод	16	66,7	8	33,3	<0,05
Ниёз ба тањрики доругї	8	33,3	1	4,2	<0,05
Мављудияти истифроѓ дар шабонарўзи 3-ми марњилаи баъдазљарроњї	6	25	0	0	—
Лаппиши бозгашт	10	41,7	2	8,3	<0,05
Моеъи озод	14	58,3	8	33,3	>0,05
Њалќањои васеъшудаи рўдањо	13	54,2	3	12,5	<0,05

Љадвали 2. Чандомади аломатњои вайроншавии кори њаракатї-тахлиявии рўдањо

 

Мубоњиса. Миќдори авориз ва фавти баъдазљарроњї дар гурўњи муќоисавї нисбат ба асоси зиёдтар буд. Сабаби фавт дар гурўњи муќоисавї перитонити сињатнашаванда буд, дар гурўњи асосї – инкишофи норасоии шадиди дилї ва рагї дар натиљаи ѓайриљубронгардии беморињои вазнини њамрав.

Тадќиќотњои гузарондашуда нишон медињанд, ки њангоми истифодабарии усули коркарди ковокии батн ба таври муќобил њангоми љарроњии перитонити пањнгашта назар ба коркарда анъанавї бо истифодабарии мањлули фурасилин сатњи зањролудшавии эндогении беморон зудтар коњиш меёбад, кори њаракатї-тахлиягии рўда барваќттар барќарор мешавад.

Воќеиятњои зерин боиси самаранок будани усули пешнињодшуда мебошанд: тангшавї ва васеъшавии банавбати рагњо, яъне ки иваз шудани банавбати њарорати баланд ва пасти моеъ «асари помпа»-ро ба миён меоварад, ки хунро фаъолтар бо маљрои рагї медавонад, хунтаъминкунии узву бофтањоро бењтар мегардонад, љараёнњои мубодилавиро пуршиддат месозад, зањр ва мањсулоти метаболизмро, ки дар хун давр мезананд, баробар бо давраи калони гардиши хун таќсим карда, бошиддат хориљ менамояд, њамин тариќ ба љараёнњои мубодилавии тамоми организм тањрик мебахшад [6]. Таъсири нерубахш ва тањрикии умумии усул ба тамоми организм, таъсири мусбати он ба љараёни илтињобї њангоми перитонити пањнгашта, коњиш додани илтињоб аз њисоби гардиши бошиддати хун ва «асари помпа» дар сифоќпарда ба вуљуд меояд [7].

Дар навбати худ мањлули сусти њипертоникии (1,5%) NaCl ба ѓайр аз нигоњ доштани зањр аз љаббиш инчунин таъсири «монеагї» низ дорад, яъне ки сатњи узвњои ковокии шикамро аз часпиш бо њамдигар нигоњ медорад ва њамин тариќ ба ифоданокии љараёни лињоми коњиш медињад. Инчунин таъсири осебноки ансептикро ба мезотелияи сифоќ типешгири менамояд ва ба бартараф кардани зањр ва мањсулоти мубодилаи моддањо мусоидат менамояд [3].

Хулоса. Њамин тариќ, технологияи коркардшудаи табобати перитонити пањнгашта бо роњи шустани ковокии батн бо мањлули сусти њипертоникї бо истифода аз њароратњои муќобил таљњизоти махсусро наметалабад, ба инкишофи оризањои хос оварда намерасонад, аз љињати патогенетики асоснок шудааст ва дар шароити шўъбаи љарроњии беморхонањо ба кор бурдан мумкин аст.

Усули пешнињодшудаи табобат дар марњилаи наздиктарини баъдиљарроњї имконияти паст кардани нишондодњои зањролудшавии эндогениро медињад: сатњи намудњои гидрофилї ва гидрофобии мањсулоти зањрї дар плазмаи хун 1-м шабонарўз баъд аз љарроњї ба мутаносибан 18,4 ва 26,1% коњиш меёбад, кори њаракатї-тахлиягии рўдањо бењтар мегардад, ки боиси коњиши фавт мегардад.