Криохирургия

Как обеспечить достаточную интенсивность криоповреждения? Ответ на этот вопрос вытекает из приведенных причин криоповреждения биологической ткани. Разрушение тем интенсивнее, чем больше в ткани воды, клеточных элементов, чем быстрее было осуществлено замораживание, чем дольше находилась ткань в замороженном состоянии. Оно определяется отрицательной абсолютной температурой, созданной в конкретной точке замораживаемой ткани, зависит от числа повторений замораживания-оттаивания. Слизистый полип в полости носа, не смотря на то, что очень богат водой в отечной строме, к криоповреждению оказывается малочувствительным, так как в нем совсем мало клеточных элементов. Пожалуй, решающее значение имеет скорость замораживания патологической ткани. Она должна быть не менее 100º-150° в минуту. При таком интенсивном охлаждении клеточные мембраны активно повреждаются льдом, и осмотический шок наносит непоправимый урон клеточным органеллам. Из этого вытекает необходимость обеспечения наиболее интенсивного теплообмена между криоинструментом и патологической тканью. Реально так быстро растет зона замораживания в течение только первых 1-2 минут аппликационного криовоздействия. Затем постепенно наступает тепловое равновесие между охлаждающими возможностями инструмента и теплопритоком от живой ткани. Дальнейшим медленным ростом зоны замораживания, если говорить о радикальной криодеструкции патологической ткани, можно пренебречь. Поэтому необходимо обеспечивать достижение требуемой зоны замораживания быстро, на первых 1-1,5 минутах охлаждения. Если это не удается, надо менять аппаратуру, подбирать инструментарий адекватной конструкции, прибегнуть к другим методикам криовоздействия. Охлаждение ниже -60°С с последующим оттаиванием не может пережить ни одна биологическая клетка. Однако такая низкая температура достигается только в центре зоны замораживания. Понятно, что в живом, активно постоянно согревающемся организме температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Это вызвало бы слишком обширные разрушения окружающих здоровых тканей. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах, минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Эти значения колеблются для разных видов тканей от температуры замерзания ( головной мозг ) до -20°--30°С ( кожа ). Однако, обеспечивая охлаждение на границе кожной опухоли до -20°С, осуществлять это с последующим оттаиванием необходимо не менее трех раз. Многократное замораживание-оттаивание позволяет снизить летальную для патологической ткани температуру, найти своеобразный компромисс между стремлением как можно сильнее заморозить опухолевый очаг и необходимостью сохранить здоровые окружающие ткани. Практически во всех ситуациях проведения криодеструкции важно обеспечить самопроизвольное медленное естественное оттаивание патологической ткани. Никаких мероприятий по ускорению оттаивания замороженной патологической ткани предпринимать не нужно. Это обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.

Взаимоотношение зон крионекроза, замораживания, гипотермии. Понятно, что, если на краю опухоли необходимо создать -20°С, а ткани обледеневают уже при –2°--3°С, неизбежно создается слой замерзшей ткани на периферии зоны замораживания, в котором в последующем не наступит развитие крионекротических изменений. Одним словом, замораживать патологический очаг всегда необходимо шире и глубже по сравнению с его реальными размерами. Основная сложность в работе криохирурга заключается в том, что необходимо уметь постоянно прогнозировать – по какой линии внутри зоны замораживания пройдет граница будущего крионекроза - демаркационная линия между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями, ведь более или менее реально она проявится только через несколько дней. А судить окончательно о достаточности проведенной криодеструкции того или иного патологического образования можно будет только через несколько недель или месяцев. Немаловажно, что температура существенно понижается в здоровых тканях и вокруг зоны замораживания, окружающие ткани неизбежно подвергаются гипотермии. И в пределах понижения температуры до +10° -+15° после криодеструкции временно возникает порой весьма значительная отечность тканей. Теперь можно подвести итог описанию всех основных зон температурных изменений, визуально определяемых при замораживании и в послеоперационном периоде, в ходе криодеструкции. Это – зона или площадь теплопередачи ( чаще это размеры криоаппликатора ), далее снаружи от очертаний аппликатора уже после проведения криодеструкции через несколько дней появится зона крионекроза, граница которой совпадает примерно с -20°С. Таким образом, зная расположение изотермы -20°С на пике периода охдаждения, в ходе криодеструкции можно прогнозировать расположение демаркационной линии. Еще дальше снаружи от границы будущего возникновения крионекроза при охлаждении располагается зона замораживания. В ходе криовоздействия она увеличивается, очень хорошо видна на поверхности практически всех тканей. Это граница внутритканевого образования льда. Внутри зоны замораживания ткани становятся более светлыми и твердыми. Именно по зоне замораживания легче всего прогнозировать пределы будущего образования некротических изменений. Чем меньше разрушаемый очаг, чем выше скорость охлаждения, ниже температура аппликатора, меньше экспозиция и интенсивнее теплообмен, чем правильнее подобрана конфигурация аппликатора и методика охлаждения, тем меньшей ширины образуется слой замороженной биологической ткани, которая, хотя и обледенела, но криодеструкции в последующем не подвергнется. То есть чем выше качество методики проведения криодеструкции, тем ближе совмещаются зона замораживания, видимая при операции, и граница будущего крионекроза. Кстати в замерзшей, но не подвергнутой криодеструкции ткани на периферии зоны замораживания возникает в ближайшем послеоперационном периоде наиболее интенсивно выраженная отечность. В области, находящейся дальше со всех сторон от зоны замораживания и подвергшейся только гипотермии, возникает менее продолжительная и выраженная отечность в ближайшем послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях осуществления глубокой криодеструкции необходимо купировать возникновение зоны гипотермии, так как отечность после операции вызывает порой серьезные осложнения. Например, после криодеструкции раковой опухоли гортани, отечность в гортаноглотке и в области устья пищевода вызывает дисфагию, затруднение при проглатывании, аспирацию пищи.

Способы глубокого локального охлаждения патологических тканей. Их принципиально может быть только два. Это непосредственное воздействие на ткань жидким азотом или замораживание аппликатором, который активно или пассивно охлаждается жидким азотом. Однако вариаций этих способов очень много. Непосредственное подведение жидкого азота к тканям, например, может быть осуществлено в форме погружения в жидкий азот замораживаемого объекта. Так же в виде криоорошения – это воздействие на поверхность ткани струей жидкого азота, его насыщенными парами. Для этого над патологической тканью может быть помещен тубус, прижатый к окружающей очаг поверхности, а в него налит жидкий азот, который будет добавляться по мере необходимости. Жидкий хладоагент может быть подведен к поверхности тканей на вате, смоченной в нем. Этот прием сейчас наиболее широко используется в косметических салонах для криотерапии кожи, для осуществления криомассажа лица. Наконец с трудом, но возможно внутритканевое введение жидкого азота. Аппликационное криовоздействие может быть осуществлено после погружения теплоемкого, например металлического, зонда в жидкий азот приведением его сразу же после извлечения из жидкого азота в контакт с измененной тканью. При этом реализуется пассивное охлаждение криоинструмента. Если жидкий азот подается к внутренней поверхности пластины аппликатора с обеспечением его циркуляции по закрытым каналам канюли криоинструмента криогенным аппаратом, реализуется охлаждение активного типа. Тогда криоаппликатор за счет циркуляции хладоагента может быть и заранее максимально охлажден, а после этого приведен в контакт с поверхностью ткани. А может быть прижат к ней теплым и затем охлажден в контакте с замораживаемым участком. Пенетрационное криовоздействие является, в общем-то, лишь вариантом аппликационного, когда тонкий аппликатор внедряется в глубину тканей. Конечно же, применяются и сочетания аппликационного и непосредственного охлаждения ткани жидким азотом. В дальнейшем речь пойдет в основном об аппликационном криовоздействии, так как именно оно нашло наибольший диапазон реального практического использования, наиболее эффективно и безопасно.

Адгезивный эффект. На первый взгляд кажется, что, чем ниже заранее охладить криоинструмент, наиболее интенсивно обеспечивать поддержание его сверхнизкой температуры за счет интенсивной циркуляции жидкого азота под давлением внутри канюли, приложить и удерживать такой криоинструмент, скажем, к опухоли, тем лучших результатов замораживания мы добьемся. На практике все оказывается не так. При реализации описанного варианта криовоздействия, не смотря на то, что аппликатор максимально охлажден, не наступает качественного теплового контакта криоинструмента и ткани, теплопередача почти отсутствует, очень быстро наступает тепловое равновесие и глубокого локального замораживания в пределах, необходимых для разрушения злокачественной опухолевой ткани может и не произойти. Однако прием лечебного воздействия предварительно максимально охлажденным аппликатором оказывается все же необходим на практике при проведении криотерапии, когда и требуется лишь небольшая глубина замораживания, или при криодеструкции поверхностных патологических процессов, например, лейкоплакий. Для получения надежного и плотного теплового и механического контакта рабочей поверхности криоинструмента и ткани в ходе криодеструкции опухолей абсолютно необходимо всегда использовать адгезивный или, как его еще называют, - адгезийный эффект. Это явление многим знакомо с детства. Иногда над малышами зло подшучивают: зимой в мороз на улице показывают на какой-то металлический предмет – посмотри какой топор ( замок, ручка двери ) стал сладкий, весь сахаром покрылся, лизни-ка его. Последствия попытки лизнуть топор при -25° на улице отлично запоминаются на всю жизнь. Язык, губы надежно прилипают, примораживаются к "раскаленному" от холода металлу. Это прилипание и происходит вследствие наступления адгезии между охлажденным металлом и влажной слизистой оболочкой. При наличии холодового прилипания металла криоаппликатора к подлежащей криодеструкции ткани реализуются наилучшим образом все параметры лечебного замораживания и теплопередачи. Для проведения глубокого локального охлаждения в условиях наличия адгезивного эффекта криоаппликатор необходимо обязательно увлажнить, согреть, и тёплым прижать к опухоли и лишь после этого обеспечивать его охлаждение циркуляцией жидкого азота внутри канюли, т.е. включать криогенный аппарат. Причем до прилипания аппликатора инструмент не следует смещать, необходимо плотно удерживать в нужном положении. Затем, после наступления адгезии, уже в процессе роста зоны замораживания можно или слегка надавливать на опухолевую ткань или оттягивать ее криоинструментом. Адгезия возникает и в том случае, если к влажной поверхности тканей прикладывается аппликатор при отрицательной температуре от 0° до –80°С, однако по мере понижения температуры прилипание имеет все меньшую и меньшую силу, а в диапазоне ниже - 120°С полностью отсутствует. В процессе понижения температуры криоаппликатора в контакте с тканью, даже если адгезия в начале была обеспечена по мере прохождения отметки -100°С прилипание, обусловленное этим эффектом, постепенно исчезает, механический контакт и теплопередача ухудшаются. И, к сожалению, при достижении инструментом сверхнизких температур, когда, казалось бы, и должно происходить самое интенсивное замораживание, оно может прекращаться вовсе. Криоаппликатор свободно отсоединяется от поверхности зоны охлаждения. Выход из этой ситуации один – добиться вмораживания, механического захвата рабочей части криоинструмента непосредственно самими охлаждаемыми тканями или жидкостью, используемой в качестве проводника холода. Ведь богатые водой мягкие биологические ткани, замерзая, естественно расширяются. Поэтому достаточно даже слегка вдавить еще теплый аппликатор в ткань и одновременно с её замораживанием инструмент окажется надежно захваченным заледеневшими твердыми окружающими тканями. Вмороженным в ткани инструментом реализуется и фаза отличной теплопередачи при наличии адгезии, и при самых низких температурах продолжается охлаждение без разобщения контакта инструмента с тканью с любой нужной экспозицией. В качестве захватывающего рабочую часть криоинструмента у тканей и теплопроводящего субстрата может выступать любая жидкость, обильно нанесенная на аппликатор ( чаще используется физиологический раствор ).

Преимущества криохирургической операции. А вообще, каким собственно - хирургическим или терапевтическим способом лечения является криогенный метод? Однозначно определить это невозможно. Ведь по формулировке ВОЗ хирургическими являются манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности покровов. При криодеструкции мы можем не нарушать ни целостности кожи, ни слизистых оболочек, осуществляя аппликационное разрушение холодом с поверхности ткани. Отсутствие разрезов и проколов при криодеструкции ставит ее в разряд неинвазивных методик, а это уже существенное преимущество – отсутствует опасность перезаражения СПИДом, гепатитом …. Однако через 3-4 недели подвергнутый криодеструкции участок патологической ткани перестает существовать, в принципе он фактически постепенно и медленно удаляется. Криохирургию вполне можно было бы назвать радикальным терапевтическим методом лечения с хирургическими последствиями применения. Однако все дело не в используемом криогенном аппарате, не в инструменте, который врач держит в руках, а в методике осуществления криогенного воздействия, которая должна выбираться в зависимости от цели лечения. Длительная экспозиция замораживания в условиях адгезии с хорошей теплопередачей, многократность глубокого замораживания означают применение криохирургической разрушающей технологии. А кратковременное (в несколько секунд) воздействие на воспаленную ткань, грибковые колонии, предварительно максимально охлажденным, может быть даже и тем же аппликатором, носит чисто терапевтический характер. При этом никакие тканевые фрагменты не ликвидируются. Таким образом, нельзя все эпизоды лечебного использования сверхнизких температур азотного уровня пытаться отнести к хирургическим или терапевтическим технологиям. Ясно, что при аккуратном выполнении криохирургическая операция абсолютно бескровна. Криогенное воздействие само по себе сравнительно безболезненно. Без какой бы то ни было анестезии вполне выполнима криодеструкция папиллом, бородавок, конечно акрохорд, гемангиом, невусов, даже меланомы кожи. Но, даже очень кратковременное терапевтическое криовоздействие на лимфоидную ткань задней стенки глотки при фарингите все же желательно сопроводить местной поверхностной анестезией. Даже кратковременное дотрагивание до слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек охлажденным криоаппликатором может быть весьма болезненно и одновременно оно вызывает порой сильный рвотный рефлекс. Криохирургические операции, выполняемые по поводу патологических процессов в полостях, например гортани, могут потребовать наркоза для осуществления доступа к опухоли, проведения прямой ларингоскопии или ларингофиссуры. В подавляющем большинстве практически все амбулаторные криохирургические вмешательства на коже производятся без анестезии. Ощущения больного во время замораживания сравнимы с теми, что возникают, если погрузить палец в снег и подержать некоторое время. Довольно неприятно, даже порой больной, но вполне терпимо. В общем, боль в момент инъекции и начала проведения местной инфильтраицонной анестезии несравнимо сильнее. В этой связи будет не лишним вспомнить, что в русском языке термины замораживание и анестезия синонимы. Ведь еще Великий Хирург Н.И.Пирогов подвергал больных охлаждению на морозе, особенно перед ампутациями, замораживал почти в прямом смысле слова для обезболивания. У криохирургического вмешательства есть и один малосущественный в конечном итоге недостаток – выполнять криодеструкцию по времени значительно дольше, чем, например, электрокоагуляцию или лазерное испарение той же опухоли.

Абластичность криохирургии. Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, злокачественные клетки при его правильном осуществлении и, само собой разумеется, после него просто не могут распространяться с током крови, лимфы, по межтканевым промежуткам. Может быть единственно слабым местом в этом утверждении является необходимость механически надавливать непосредственно на злокачественную опухоль в начале первого цикла замораживания-оттаивания. Но этого технически легко избежать. При первом замораживании можно использовать криоорошение или кольцеобразные аппликаторы, сочетания аппликации и непосредственного воздействия на опухоль парами хладоагента. Совсем не обязательно при повторных замораживаниях - оттаиваниях одной и той же опухоли применять одинаковый инструмент и метод. К сожалению, еще мало используются на практике возможности, которые предоставляет предварительное замораживание для повышения абластичности всех манипуляций с опухолью – от биопсии до расширенной экстирпации пораженного органа. Но онкологи просто обречены начать в ближайшем будущем реализацию таких хирургических технологий.

Особенности заживления криохирургических ран. Оригинальность криодеструкции в том, что в ходе операции сразу ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань остается еще длительное время на месте. После многократного глубокого замораживания-оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, а в большей мере отторгается. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охдаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. В частности именно и поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью. Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно- бурая окраска разрушенной опухоли это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах. Таким образом, первое, что происходит с опухолью – она, как бы отделяется, отгораживается, обособляется от окружающих тканей. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения злокачественных опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют злокачественные клетки. Понятно, что когда вся опухоль заморожена и представляет собой кусок льда, никакой отрыв от нее групп и отдельных злокачественных клеток не возможен, все они фиксированы льдом, крово- и лимфообращения нет. После первого же замораживания все клеточные мембраны оказываются пораженными и парализованными, возникает слипание клеток, отсоединение отдельных клеток затрудняется. И сразу же присоединяется отечность внутритканевое сдавление вокруг опухоли, тромбирование сосудов и полное выключение кровообращения в замороженном участке. Крионекроз, если располагается на коже, через несколько дней превращается в сухую корочку, и отторгается в среднем через 2-3 недели, в зависимости от размеров разрушенного участка. Все это время крионекроз выполняет роль повязки, прикрывает собой рану. Поэтому и применение повязок после криодеструкции нежелательно. Крионекротизированная поверхность ткани не способна участвовать в образовании спаек. Поэтому после криодеструкции не нужно ставить тампоны и различные стенты в просвет полых органов – в гортань, полость носа, - спаек, рубцовых сужений и стенозов не возникает. Одной из отрицательно сказывающихся на течение послеоперационного периода особенностей криодеструкции объемных новообразований является то, что массивный крионекроз может долго оставаться влажным, с его поверхности из разрушенной ткани сочится тканевая жидкость. Приходится постоянно удалять влагу с поверхности крионекроза салфетками, подсушивать, обрабатывать рану спиртом, пока крионекротизированная ткань не подсохнет, а иногда, и пока не отторгнется большей своей частью. Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Если обеспечено отсутствие механического травмирования, то абсолютно бескровно. При соблюдении правил элементарного ухода нагноений не бывает. Эпителий постепенно подрастает под крионекроз. Причем регенерирует не рубцовый заменитель эпидермиса, слизистой оболочки, а специфический для каждой конкретной локализации и функционально полноценный. Например, в полости носа после криодеструкции полностью восстанавливается реснитчатый мерцательный эпителий. Отторжение крионекроза происходит по мере регенерации эпителия со всех сторон вокруг разрушенного очага. А при небольших площадях крионекроза сразу весь, когда под ним уже оказывается восстановившейся здоровая кожа или слизистая оболочка. К недостаткам киодеструкции можно условно отнести существенные сроки отторжения крионекроза и эпителизации. После криодеструкции новообразований кожи в среднем отторжение происходит на 10-20 день. А окончательное заживление криогенной раны в гортани после криодеструкции раковой опухоли у больных, перенесших предварительно гамма-терапию, затягивается порой до 4-6 месяцев. Но существенные сроки регенерации эпителия в послеоперационном периоде окупаются качеством заживления. В первые 1-2 месяца после отторжения крионекроза на коже еще бывает заметным участок бывшей локализации опухоли, так как это нежная, тонкая, молодая, незагорелая кожа. В зависимости от особенностей пигментного обмена пациента, кожа, регенерировавшая под крионекрозом, иногда слегка более пигментирована. Эти недостатки быстро исправляются временем и через полгода совершенно невозможно отличить, где же располагалось образование, ликвидация которого была произведена путем криодеструкции. После разрушения холодом небольших новообразований 1-2 мм в диаметре никаких следов нет уже через 1-1,5 месяца. Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления. Таким термином обозначают то, что, не смотря на то, что мы разрушаем глубоким охлаждением патологическую ткань на существенную глубину, после отторжения крионекроза дефект, углубление на этом месте оказывается незначительным, существенно меньшим, чем глубина разрушений. Подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически выброшенным из организма с образованием кратера, как при обычной хирургии, лазерном испарении тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это очень важное преимущество криогенного метода с точки зрения косметологии, и для сохранения функциональной полноценности, часто зависящей и от объема, пораженного участка ( губа, голосовая складка ).