Лейкозы

Активность щелочной фосфатазы – это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность – В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ – благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.

 

Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозов

 

Кариотип  в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;

б) половые  хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».

Формула: а) женщины – 44А + XХ;

б) мужчины  – 44А + XY.

При ХМЛ  хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие  размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома  называется «филадельфийской» и  обозначается Ph’ . При ХМЛ Ph’ обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.

При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение  числа хромосом, не кратное основному  числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение  структуры хромосом.

 

Острый лейкоз

 

Субстрат опухоли – бластные клетки.

Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;

2) миелобластный  - ОМЛ;

3) монобластный - ОМнЛ;

4) миеломонобластный  - ОММнЛ;

5) промиелоцитарный - ОПрЛ;

6) эритромиелоз - ОЭМ;

7) недифференциремый  – ОНЛ.

Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.

Картина крови при ОЛ.

Эритроциты – снижены до 1,00-1,50х1012/л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.

Гемоглобин  – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты ВС; в) гемолиз.

В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.

Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.

Общие лейкоциты  – колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х109/л до 100,00 – 200,00 – 300,00х109/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.

Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.

В костном  мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.

Цитохимическое исследование крови  – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.

Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.

Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.

 

Хронические лейкозы

 

Их делят  на:

а) миелопролиферативные опухоли;

б) лимфопролиферативные опухоли.

 

Миелопролиферативные опухоли

 

Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые  возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.

Потомство миелопоэза: = гранулоциты;

= моноциты;

= эритрокариоциты;

= мегакариоциты.

Все это  потомство может принадлежать опухолевому  клону. Но! В большинстве случаев  безграничная пролиферация касается преимущественно  одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.

Основные заболевания этой группы:

= хронический  миелолейкоз;

= эритремия;

= хронический  моноцитарный лейкоз;

= сублейкемический  лейкоз.

 

Хронический миелолейкоз

 

Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.

Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).

Картина крови.

Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.

Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.

Общие лейкоциты – увеличены до 200,00 – 400,00х109/л, иногда до 800,00 – 1000,--х109/л.

Лейкоформула  – а) дегенеративный сдвиг влево  за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная  ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия  абсолютная и относительная.

В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.

Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.

Цитогенетические исследования – выявляется Ph - хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

 

Терминальная стадия ХМЛ

 

Терминальная  стадия ХМЛ клинически проявляется  изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка

(при  пункции высокий процент бластов);

= беспричинное  повышение температуры;

= появляются  сильные боли в костях;

= появляются  плотные очаги саркомного роста

в коже, лимфоузлах.

Новые проявления болезни связаны с  возникновением новых мутантных  субклонов в рамках основного  опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.

Картина крови.

Красная кровь – углубляется анемия.

Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.

Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).

Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;

Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.

 

Эритремия

 

Эритремия – хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.

Синонимы: а) истинная полицитемия; б) болезнь Вакеза

Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови – эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.

Красная кровь – гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6,00 – 8,00х1012/л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.

Тромбоциты – увеличение свыше 1000,00х109/л. Одновременно сосудистые осложнения.

Общие лейкоциты – повышены до 9,00 - 15,00х109/л. Иногда до 50,00х109/л.

Лейкоформула – а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.

Костный мозг – пунктат сильно разведен кровью.Отмечается: а) снижение лейкоэритробластического соотношения за счет гиперплазии эритроидного ряда; б) увеличение абсолютных мегакариоцитов (при подсчете в камере).

Трепанобиопсия кости – а) уменьшение жировой ткани; б) панмиелоз (гиперплазия всех трех ростков; в) увеличение размеров мегакариоцитов; г) усиление процесса отшнуровки тромбоцитов.

Хронический моноцитарный лейкоз

 

Хронический моноцитарный лейкоз ХМнЛ – опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток в крови и в костном мозге при нормальном или высоком лейкоцитозе.

Течение: многолетнее, доброкачественное.

Проявления: = стойкий абсолютный и относительный

(свыше  30-40%) моноцитоз в крови;

= повышенное  процентное содержание моноцитов

в костном мозге (свыше 30-40%);

= общие  лейкоциты увеличиваются до 15,00 –  20,00х109/л;

= появление  лизоцима (муромидазы) в крови и  в моче.

В терминальную стадию развивается бластный криз по типу острого моноцитарного лейкоза  ОМнЛ.

 

Лимфопролиферативные опухоли

 

Лимфопролиферативные опухоли  – группа опухолей, которые происходят из созревающих и зрелых Т- и В-лимфоцитов.

Основные нозологические формы:

= хронический  лимфолейкоз (ХЛЛ);

= парапротеинемические  гемобластозы: а) множественная миелома;  б) болезнь тяжелых цепей; в) болезнь

Вальденстрема.

= внекостномозговые  лимфоцитарные новообразования;

= кожные  лимфоцитарные опухоли.

 

Хронический лимфолейкоз

 

Хронический лимфолейкоз ХЛЛ – опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Кроме того, в опухоли могут присутствовать созревающие пролимфоциты и лимфоциты.

Особенности лейкозных лимфоцитов.

Морфологическое (внешнее) сходство с  лимфоцитами здорового человека. Практически невозможно по внешним признакам отличить нормальные лимфоциты от лейкозных.

Функциональная неполноценность  лейкозных лимфоцитов. Проявляется в следующем: а) неспособность к антителообразованию; б) образование антител (Ig) с извращенными свойствами. Последствия: а) частые микробные осложнения; б) иммунологические конфликты. Пример: аутоиммунная гемолитическая анемия, которая может сопровождать ХЛЛ.

Неспособность лейкозных лимфоцитов к реакции бласттрансформации, тогда  как у здорового человека лимфоциты  имеют это свойство. В норме реакция бласттрансформации переводит В-лимфоциты в плазматические клетки, которые образуют Ig и формируют гуморальный иммунный ответ. При ХЛЛ вообще не образуются плазматические клетки и гуморальное звено иммунной защиты выпадает.

Лейкозные клетки являются «долгожителями», тогда как срок жизни здоровых лимфоцитов ограничен.

Прогрессирование и тяжесть  течения ХЛЛ. Определяется по критериям: = клиническим;

= гематологическим (картине крови и костного мозга).

Клинические критерии:

Разрастание лимфоузлов и их распространение.

Инфильтрация лимфоидными элементами различных органов, в первую очередь селезенки и печпни. Отсюда гепато- и спленомегалия.

Различные осложнения, связанные с нарушением образования антител АТ и извращенными свойствами Ig. Это: а) микробные осложнения; б) иммунологические конфликты.

 

Гематологические критерии (картина  крови и костного мозга)

 

Красная кровь – в начале заболевания изменяется мало, в дальнейшем развивается анемия. Механизм анемии: а) подавление и вытеснение эритроидного ростка; б) образование антител АТ против собственных эритроцитов.

Тромбоциты – снижаются. Тромбоцитопения появляется не сразу, но в ряде случаев может возникнуть очень рано. Механизм тромбоцитопении: а) подавление и вытеснение мегакариоцитарного ростка; б) аутоиммунное разрушение тромбоцитов и мегакариоцитов.

Общие лейкоциты – а) чаще – повышение до 30,0-200,0х109/л; б) реже – снижение до 1,5-3,0х109/л.

Лейкоформула – абсолютный и относительный лимфоцитоз. Относительный лимфоцитоз до 80-99%. Среди лимфоцитов могут быть и пролимфоциты (от единичных до 5-10%) и лимфобласты. Появление или увеличение пролимфоцитов ПЛЦ и лимфобластов ЛБл говорит об утяжелении процесса.Особенность: лейкозные лимфоциты ЛЦ довольно хрупкие, они часто разрушаются при приготовлении мазка. Такие разрушенные клетки называютсятени Боткина-Гумпрехта. Появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта – характерный гематологический симптом хронического лимфолейкоза.

Цитохимия крови – увеличение уровня гликогена в лейкозных лимфоцитах (гранулы).

Костный мозг – а) увеличение объема лимфоцитарного ростка, т.е. среди клеток костного мозга преобладают лимфоциты ЛЦ. В миелограмме их процент превышает 30%, в тяжелых случаях – свыше 50 – 60 - 95%; б) сужение ростков: гранулоцитарного, эритроидного, моноцитарного, мегакариоцитарного.

 

Парапротеинемические гемобластозы

 

Парапротеинемические гемобластозы – опухоли кроветворной системы, субстратом которых являются малигнизированные  лимфоциты В и плазматические клетки.

Плазматические клетки ПЛЦ в  норме:

Производные лимфоцитов «В».

Образуются  из лимфоцитов «В» в результате реакции  бласттрансформации.

В процессе созревания проходят несколько стадий: плазмобласт → проплазмоцит →  плазмоцит.

Отвечают  за антителообразование. Другими словами, отвечают за образование иммунокомпетентных Ig и формирование гуморального ответа.

Значение  плазматических клеток в синтезе Ig огромно. Их сравнивают с «одноклеточной железой». Увеличении концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови всегда идет параллельно с увеличением пролиферации плазматических клеток.

В норме  количество плазмоцитов в костном  мозге (в миелограмме) 0,1 – 3,0%. Увеличение их содержания наблюдается при: а) хронических  инфекциях (сифилис, туберкулез); б) опухоли, цирроз печени; в) коллагенозы и др.

В норме  молекула Ig состоит из: а) двух (2-х) тяжелых полипептидных цепей (H-цепи) с молекулярной массой ≈ 50000 Д; б) двух (2-х) легких полипептидных цепей (L-цепи) с молекулярной массой ≈ 20000 Д.