Лейомиома

1 . Желание больного сохранить  репродуктивную функцию.

2 . Клинически малосимптомно течение заболевания.

3 . Миома матки, которая  не превышает размеров 14 недель  беременности .

4 . Интерстициальное или  субсерозной ( на широком основании ) расположение узла.

5 . Миома , сопровождающееся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском .

6 . Консервативное лечение  как подготовительный этап к  операции или как реабилитационная  терапия в послеоперационном  периоде после консервативной  миомэктомии .

Комбинированная терапия  миомы

Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн -РГ в до-и послеоперационном периоде) .

Показания для комбинированной  терапии (применение агонистов и лейомиомектомии ) :

1 . Заинтересованность женщины  в сохранении матки и репродуктивной  функции .

2 . Миома с большим количеством  узлов .

3 . Миома с узлом размером  более 5 см.

Этапы комбинированной терапии :

I этап - 2-4 инъекции АГН  -РГ с интервалом 28 дней.

II этап - консервативная миомэктомия .

III этап - третья инъекция  АГН - РГ.

Показания к миомэктомии , как II этап комбинированного лечения :

1 . Отсутствие динамики  уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн - РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН -РГ резистентных узлов считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.

2 . Сохранение клинической  симптоматики (боль , расстройства функции соседних органов и т.д. ) даже при положительной динамике размеров узла.

Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН -РГ :

- Уменьшение размеров  узлов , васкуляризации и кровопотери ;

- Уменьшение времени операции ;

- Уменьшение времени нормализации  функциональной массы и размеров  матки после консервативной миомэктомии .

Хирургическое лечение миомы

Показания к хирургическому лечению миомы :

1 . Симптомная лейомиома ( с геморрагическим и болевым синдромом , наличием анемии , симптомов сдавления смежных органов).

2 . Размер миомы 13-14 недель  и более .

3 . Наличие субмукозного  узла.

4 . Подозрение на нарушение  питания узла.

5 . Наличие субсерозного узла миомы на ножке ( в связи с возможностью перекрута узла) .

6 . Быстрый рост ( на 4-5 недель  в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн -РГ ) .

7 . Лейомиома в сочетании  с предопухолевой патологией эндометрия или яичников .

8 . Бесплодие вследствие  лейомиомы матки .

9 . Наличие сопутствующей  патологии приложений.

Принципы выбора доступа  гистерэктомии :

1 . Как для абдоминальной  (АГ ) , так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ ) существуют четкие показания и противопоказания.

2 . В ряде случаев показана  ВГ с лапароскопической асистенции ( ЛАВГ )

3 . Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом , то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ > ЛАВГ > АГ.

Показания и условия для  выполнения ВГ :

- Отсутствие сопутствующей  патологии приложений;

- Достаточная подвижность  матки ;

- Достаточный хирургический  доступ ;

- Размеры матки до 12 недель ;

- Опытный хирург.

Противопоказания к проведению ВГ :

- Размеры матки больше 12 недель ;

- Ограниченность подвижности  матки ;

- Сопутствующая патология  яичников и маточных труб ;

- Недостаточный хирургический  доступ ;

- Гипертрофия шейки матки ;

- Недостижимость шейки  матки ;

- Операция по поводу  пузырно - влагалищной свища в анамнезе ;

- Инвазивный рак шейки матки .

Состояния, при которых  предоставляется преимущество применению АГ :

- Есть противопоказания  к ВГ , ЛАВГ затруднена или рискованное ;

- Обязательное выполнение  оофоректомии , что невозможно выполнить другим способом;

- Спаечный процесс вследствие  сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза ;

- Быстрый рост опухоли  ( подозрение на малигнизации )

- Подозрение на малигнизации  приложений;

- Лейомиома широкой связки ;

- Сомнения в доброкачественности  эндометрия

- Сопутствующая экстрагенитальная патология.

Показания к различным  видам гистерэктомии с зависимости от клинической ситуации

Показання/ситуація	Доступ
	вагінальний	пробно-вагінальний	ЛАВГ	абдомінальний
Дисфункційні маткові кровотечі	А
Аденоміоз	А
Лейоміома: матка до 12 тижнів	А
Лейоміома: матка 13-16 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка 17-24 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка > 22-24 тижнів				А
Ендометріальна гіперплазія	А
Рецидивуючий поліп цервікального каналу або ендометрію	А
Супутні психічні розлади	А			В1
Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки	А
Злоякісні процеси ендометрію	В2		В1	А
Доброякісна патологія придатків при добрій її рухомості			А	В1
Доброякісна патологія придатків при вираженому спайковому процесі			В1	А

 

Примечание . А - метод первого выбора , В1 - первый альтернативный метод, В2 - второй альтернативный метод .

 

Показания к субтотальной гистерэктомии ( надвлагалищной ампутации матки ) :

1 . В случаях , когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса .

2 . Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции .

3 . Выраженный спаечный  процесс или тазовый эндометриоз в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений .

4 . Необходимость срочной  гистерэктомии в чрезвычайных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства) .

Отношение пациенток к  объему операции определяется чаще не желанием , а совету врача и той формой , в которой этот совет представлена.

Объем оперативного вмешательства  в отношении придатков базируется на основе принципов:

В пользу профилактической овариоэктомии являются следующие аргументы :

Первый - в 1-5 % случаев возникает  необходимость в повторной операции доброкачественных опухолей яичников .

Второй - функция яичников после гистерэктомии несколько ухудшается и уже после двух лет у большинства женщин развивается синдром истощения яичников .

Против профилактической овариоэктомии свидетельствуют следующие аргументы :

Первое - высокий риск развития синдрома хирургической менопаузы  после удаления яичников , повышение смертности от остеопороза и сердечно - сосудистых заболеваний , требующих в большинстве случаев длительного применения ЗГТ.

Второе - психологические  аспекты, связанные с удалением  яичников .

Эмболизация является перспективным методом лечения симптомной лейомиомы матки - как самостоятельный метод , так и в качестве предоперационной подготовки к следующей миомэктомии , который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

Преимущества эмболизации сосудов :

- Меньший объем кровопотери ;

- Низкая частота инфекционных  осложнений;

- Низкий уровень летальности ;

- Сокращение сроков выздоровления ;

- Сохранение фертильности.

Возможные осложнения эмболизации :

- Тромбоэмболические осложнения;

- Воспалительные процессы ;

- Некроз субсерозного узла ;

- Аменорея .

Алгоритм  ведення післяопераційного періоду після гістеректомії 
 
 
Хірургічна тактика стосовно яєчників та ведення післяопераційного періоду при гістектомії 

	Механізм дії	Препарат, доза та режим прийому
Антистресові препарати
1	- антистресова дія   - ноотропний ефект  - покращення  мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники	1. Ново-пасит по 1 табл. 2-3 раз/добу  2. Н-ка пустирнику по 30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу  3. Адаптол по 1 табл. 3 раз/добу  4. Гідазепам по 1 табл. 3 раз/добу  5. Н-ка валеріани
Вітаміни, антиоксиданти
2	- антиоксидантна дія   - нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники  - участь в синтезі стероїдних гормонів  - адаптогенна дія	1. Віт. В1 по 1,0 в/м'язово  2. Віт. В2 по 1,0 в/м'язово  3. Віт. В3 по 1,0 в/м'язово  4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу  5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу  6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу  7. Фолієва кислота  8. Полівітаміни
Венотоніки
3	- покращення мікроциркуляції;  - підвищення венозного тонусу;  - покращення функціонування дренажної системи;  - покращення тканинної гідратації	1. Гінкор форт по 1 капс 2-4 раз/добу  2. Ескузан 1 табл. 3 раз/добу
Імунокоректори, адаптогени
4	- стимуляція клітинного та гуморального імунітету;  - підвищення неспецифічної резистентності організму;  - підвищення адаптаційних можливостей організму;  - протизапальна дія;  - зниження продукції факторів росту	1. Тімалин по 1,0 мл в/м'язово № 10   2. Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу  3. Препарати системної ензимотерапії  4. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово № 10 щоденно
Гестагени (при супутній гіперплазії ендометрію)
5	- секреторна трансформація ендометрію з метою ліквідації "ендометріального" компоненту локальної гормонемії;  - пригнічення експресії естрогенних рецепторів;  - зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів;  - блокування росту на рівні нодозного проліферата	1. Дідрогестерон по 20-30 мг/добу з 5-го по 25-й день менструального цикла або в неперервному режимі протягом 3-6 міс.  2. Норетістерон по 10 мг/добу у тому ж режимі  3. Лінестренол по 10 мг/добу у тому ж режимі  4. 17-ОПК 12,5% по 2 мл 1-2 рази на тиждень протягом 3-6 міс.
Антигонадотропні препарати
6	- пригнічення продукції ФСГ та ЛГ;  - зниження стероїдогенезу в яєчниках;  - атрофія ендометрію	1. Даназол по 400 мг/добу 3-6 міс.
Аналоги Гн-РГ
7	- пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна менопауза);  - зниження стероїдогенезу в яєчниках;  - атрофія ендометрію;  - зниження синтезу факторів росту;  - зменшення захвату тимідина міоцитами;  - блокада сприйняття до естрогенів та гестагенів;  - зменшення клітинної проліферації	1. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно 1 раз в 28 днів № 3-6  2. Тріпторелін по 3,75 мг внутрим'язово 1 раз в 28 днів № 3-6
ВМС, що виділяють гестагени
8	- секреторна трансформація ендометрію з метою ліквідації "ендометріального" компоненту локальної гормонемії;  - пригнічення експресії естрогених рецепторів;  - зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів;  - блокування росту на рівні нодозного проліферата;  - максимальна локальна дія при мінімальних системних ефектах	1. ВМС з левоноргестрелом, що вивільнює 20 мг левоноргестрелу на добу

 

Литература

1.  
   Лекции Тычук Д.В. , НМУ им. А.А. Богомольца, Украина г. Киев, 1997.
2.  
   Руководство по охране репродуктивного здоровья под ред. Кулакова В.И., Москва 2001 г.
3.  
   Дуда Вл. И.и др. Гинекология: Учеб. пособие / Вл.И.Дуда и др.- Мн.: Интерпрессервис,2001.
4.  
   Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) Под ред. проф. В.Н.Прилепской.- 2-е изд.- М.: МЕД пресс, 2000.
5.  
   Практическая гинекология. ( Клинические лекции) / Под ред. акад. В.И.Кулакова, проф. В.Н.Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2001.
6.  
   Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. — М.: Медицина, 2000.
7.  
   Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э. К. Айламазян.- СПб. : СпецЛит, 2003.
8. Приказ № 582 от 15.12.2003  Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги