Лекарственные препараты применяемые при синдроме коронарной недостаточности

Карагандинский  Государственный медицинский университет

Кафедра фармакологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СРС на тему: «Лекарственные препараты применяемые при синдроме коронарной недостаточности»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: Канеев И. 3-074 ОМФ

Проверила: Сон Ж. В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Караганда 2013.

Оглавление

1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства) 3

1.1 Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду 4

1.2 Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде 4

1.3 Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде и увеличивающие доставку кислорода 5

1.3.1 Препараты нитроглицерина 5

1.3.2 Органические нитраты длительного действия 8

1.3.3 Блокаторы кальциевых каналов 9

2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда 11

Список использованной литературы: 14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Средства, применяемые при  стенокардии (антиангинальные средства)

 

Недостаточность коронарного кровообращения проявляется  в виде ишемической болезни сердца (ИБС), основными формами которой  являются стенокардия и инфаркт  миокарда.

Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоятельно без всяких последствий, но может привести к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать). Более целесообразно предупреждать приступы стенокардии.

Приступы  стенокардии связаны с кислородной  недостаточностью. Причины кислородной  недостаточности могут быть различными.

При вазоспастической стенокардии (стенокардия  Принцметала, вариантная стенокардия), которая встречается относительно редко, у лиц среднего возраста без выраженного атеросклероза коронарных сосудов, кислородная недостаточность связана со спазмом коронарных артерий. В этом случае применяют коронарорасширяющие вещества. Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых ("каналов. в-Адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии не рекомендуют, так как в-адреноблокаторы суживают коронарные сосуды.

Значительно чаще встречается стенокардия напряжения (стабильная стенокардия; классическая стенокардия), обычно у пожилых людей  с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Приступы стенокардии закономерно  возникают при физическом и эмоциональном  напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая  доставка кислорода обеспечена быть не может. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность  сердца в кислороде. Чаще всего применяют  в -адреноблокаторы. В этом случае коронаросуживающее действие в -адреноблокаторов может быть полезным: суживая относительно здоровые коронарные артерии, в-адреноблокаторы вызывают перераспределение крови в пользу ишемизированного участка миокарда. Напротив, коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счет расширения мелких относительно здоровых сосудов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые участки миокарда ("синдром обкрадывания").

Наиболее  тяжелая форма стенокардии - стенокардия  покоя (нестабильная стенокардия) часто  связана с закрытием просвета коронарного сосуда непрочной тромбоцитарной пробкой, которая, однако, может укрепляться нитями фибрина благодаря процессу свертывания крови. Поэтому для профилактики приступов применяют антиагреганты (в частности, ацетилсалициловую кислоту) и антикоагулянты.

1.1 Средства, увеличивающие доставку  кислорода к миокарду

Доставку  кислорода к миокарду увеличивают  коронарорасширяющие средства. Эти препараты могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии.

Из  коронарорасширяющих средств при вазоспастической стенокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов - нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск), низолдипин, нитрендипин.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и таким образом повышают доставку кислорода к миокарду. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное давление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышается. При стенокардии напряжения дигидропиридины могут ухудшать состояние больных за счет тахикардии и "синдрома обкрадывания".

Другие  коронарорасширяющие средства - дипиридамол, папаверин, дротаверин (но-шпа), карбокромен применяют редко (дипиридамол используют как антиагрегант).

К коронарорасширяющим средствам рефлекторного действия относится валидол (25-30% раствор ментола в изовалериановоментиловом эфире). Препарат в капсулах или таблетках назначают под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлекторное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда.

1.2 Средства, уменьшающие потребность  сердца в кислороде

Эту группу антиангинальных средств представляют:

1) в-адреноблокаторы и 2) триметазидин.

в-Адреноблокаторы - атенолол, метопролол, пропранолол и др., ослабляя и урежая сокращения сердца, снижают потребность сердца в кислороде.

Применяют в-адреноблокаторы при стенокардии напряжения. в -Адреноблокаторы предупреждают приступы стенокардии напряжения, снижают их тяжесть и частоту.

 

При вазоспастической стенокардии р-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как, блокируя в2-адренорецепторы, вызывают сужение коронарных сосудов. Это относится и к кардиоселективным в-адреноблокаторам, поскольку они не обладают абсолютной избирательностью по отношению к в1-адренорецепторам и в некоторой степени блокируют также в2-адренорецепторы.

Побочные  эффекты в-адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов, сужение периферических сосудов. Для в -адреноблокаторов характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда. Поэтому препараты отменяют постепенно.

в-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях дыхательных путей, при неконтролируемой сердечной недостаточности, стенокардии Принцметала, выраженной брадикардии, атриовентрикулярном блоке II-III степени.

Триметазидин (предуктал) уменьшает потребность сердца в кислороде в связи с благоприятным влиянием на использование энергетического потенциала АТФ.

Основное  количество молекул АТФ образуется при окислении жирных кислот, меньшее - при гликолизе. Однако для образования  равного количества АТФ окисление  глюкозы требует меньших затрат кислорода по сравнению с окислением жирных кислот.

При ишемии миокарда вследствие недостатка кислорода нарушается окисление  жирных кислот и накопление недоокисленных жирных кислот оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны. Нарушается окислительное декарбоксилирование пи-рувата; накопление лактата ведет к тканевому ацидозу.

Триметазидин избирательно нарушает окисление жирных кислот. В условиях ишемии это ведет к перераспределению кислорода в пользу окисления глюкозы и уменьшает повреждение миокарда.

Назначают триметазидин при стенокардии напряжения внутрь 3 раза в день.

1.3 Средства, уменьшающие потребность  сердца в кислороде и увеличивающие  доставку кислорода

К этой категории антиангинальных средств относятся:

1. Органические  нитраты:

а) препараты  нитроглицерина,

б) органические нитраты длительного действия;

2. Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензо-тиазепины).

1.3.1 Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин (глицерила тринитрат) - бесцветная густая жидкость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препараты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при  любых формах стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии  применяют:

1) капсулы  с 1% масляным раствором нитроглицерина (содержат 0,0005 или 0,001 г нитроглицерина);

2) таблетки  нитроглицерина по 0,0005 г;

3) дозированный  спрей (1 доза - 0,0004 г нитроглицерина);

4) 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на кусочке сахара).

Указанные препараты применяют сублингвалъно. Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой области и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1-2 мин и продолжается около 30 мин.

При приеме внутрь эти препараты неэффективны, так как биодоступность нитроглицерина крайне низкая.

Препараты нитроглицерина для купирования  приступов стенокардии следует  принимать в положении "сидя" (в положении "стоя" нитроглицерин  может вызывать головокружение, ортостатическую  гипотензию; в положении "лежа" препараты менее эффективны).

Для предупреждения приступов стенокардии  применяют таблетки с более высоким  содержанием нитроглицерина, в частности, таблетки "Сустак-форте", "Нитронг" (содержат соответственно 0,0064 г и 0,0065 г нитроглицерина) и др. Эти таблетки принимают внутрь; нитроглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие нитроглицерина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч.

Кроме того, применяют трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) с нитроглицерином - специальный пластырь площадью 10, 20 см 2, который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см 2 пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 мин. Через 8-12 ч действие нитроглицерина прекращается, так как развивается привыкание к нитроглицерину; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже  применяют дозированную 2% мазь нитроглицерина, которую наносят на здоровую поверхность  кожи. Действие нитроглицерина начинается через 30-40 мин и продолжается 4-6 ч.

Для купирования и профилактики приступов  стенокардии используют полимерные пластинки, содержащие 0,001 г или 0,002 г нитроглицерина (в частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нитроглицерина в ампулах. Внутривенно нитроглицерин  вводят при тяжелых приступах  стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности.

Механизм  действия. Нитроглицерин - спазмолитик миотропного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и в меньшей степени - артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, при действии которых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с  тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых ферментов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору. NO взаимодействует с тиоловыми соединениями (в частности, с глутатионом) и образует нитрозотиолы, которые, по-видимому, выполняют роль депо оксида азота.

NO стимулирует  гуанилатциклазу; образуется цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фосфорилированию фосфоламбана (белок в мембране саркоплазматического ретикулума). При этом активность фосфоламбана снижается и уменьшается его угнетающее влияние на Са2+-АТФазу, которая способствует переходу ионов Са2+ из цитоплазмы в саркоплазматический ретикулум. При снижении концентрации Са2+ в цитоплазме гладких мышц сосудов наступает расслабление гладких мышц, сосуды расширяются (рис.41).

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следующим образом (рис. 2).

1. Нитроглицерин  расширяет венозные сосуды и  снижает венозное давление - снижается  приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряженность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2. Нитроглицерин  расширяет артериальные сосуды  и снижает артериальное давление - снижается постнагрузка на сердце, снижается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение  артериального давления полезно  лишь до определенной степени, потому что при снижении артериального  давления уменьшается поступление  крови в коронарные сосуды.

3. Нитроглицерин  расширяет крупные коронарные  сосуды и улучшает коллатеральное  кровообращение (увеличивает доставку  кислорода). В частности, расширяются  коллатеральные сосуды, которые  соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

Помимо  стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.