Лікувальна фізкультура при травмах і захворюваннях нервової системи

При будь-якому  ураженні периферичних нервів із метою  запобігання виникненню контрактур, хибних положень і деформацій обов’язково  накладають фіксуючу пов’язку, яку  знімають на період занять. Інструктор ЛФК на кожному занятті пасивно розробляє всі суглоби паретичної кінцівки в усіх можливих напрямках.

Якщо при  ураженні периферичних нервів нижньої  кінцівки спостерігається звисання стопи, велику увагу приділяють вправам, які покликані навчити хворого  правильній опорі на ногу і ходьби. Звисаючу стопу обов’язково фіксують спеціальним ортопедичним черевиком або еластичною тягою до звичайного взуття. Перш ніж вчити хворого ходити, треба навчити його правильно стояти, спираючись на хвору ногу і використовуючи додаткову точку опори (спинку стільця, милиці, ціпок); потім навчити ходьби на місці, ходьби х двома милицями і тільки потім – без опори.

Лікування уражень  периферичних нервів здійснюється у  стаціонарі, амбулаторно, у санаторіях, на курортах і має комплексний  характер. На всіх етапах у комплекс лікувальних процедур входять ЛФК, масаж, електростимуляція паретичних м’язів, лікувальна гімнастика у воді, фізіотерапія і медикаментозна терапія.

Механізм лікувальної дії фізичних вправ при захворюваннях і травмах периферичних нервів різноманітні. У першу чергу забезпечують загально стимулюючий вплив. В умовах стаціонару цього досягають за допомогою гігієнічної та лікувальної гімнастики, у санаторно-курортних умовах при відповідних показаннях можна також, крім того, використовувати прогулянки, деякі спортивні вправи, спортивні ігри.

Лікувальна  фізкультура сприяє відновленню  провідності нерва, поліпшенню рухів  та інших функцій, порушених патологічним процесом, розгальмуванню ділянок нерва, що перебувають у стані пригнічення, і стимулює процеси регенерації. Вправи поліпшують місцеву трофіку і запобігають утворенню вторинних деформацій. При необоротних ураженнях периферичних нервів спеціальні вправи забезпечують формування рухових компенсацій. Передумовою цього є пластичність нервової системи.

Протипоказане застосування фізичних вправ у період різко вираженого больового синдрому.

Основними вимогами методики ЛФК при захворюваннях  і травмах периферичних нервів є: розвиток рухливості в суглобах, підвищення тонусу всього організму і формування навичок прикладного значення.

Під час занять особливо уважно слід стежити за появою довільних рухів, добираючи оптимальні вихідні положення, і прагнути підтримувати розвиток наявних активних рухів. Для  цього призначають вправи на скорочення паретичних м’язів і розтягування їх антагоністів. Слід звертати увагу на розвиток необхідних рухових навичок (ходьба, біг, уміння писати, брати, утримувати і кидати дрібні предмети). З цією метою рекомендується застосовувати пасивні й активні рухи для відновлення працездатності паретичної м’язової групи; поступово переходити до вправ, виконуваних зі зростаючим зусиллям за рахунок обтяження снарядами (гімнастичною палицею, булавами, медболом), вагою тіла, за рахунок опору іншого партнера на заняттях (хворого, інструктора); спеціальні вправи комбінувати із загально розвиваючими.

При лікуванні  хворих із в’ялими паралічами і  парезами, що перебувають на постільному режимі, разом із вправами загально розвиваючого характеру виконують спеціальні вправи, що сприяють відновленню провідності нерва. Їх добирають відповідно до порушень іннервації тих чи інших м’язів, виявляючи це спеціальними дослідженнями. Наприклад, при ураженні променевого нерва показане розгинання руки в ліктьовому суглобі, розгинання кисті та пальців. Коли активне напруження відповідних м’язів відсутнє (параліч), використовують у посиланні імпульсу, виконувані ізольовано або у поєднанні з пасивними рухами, що сприяє поліпшенню кровопостачання і трофіки ураженого сегмента. У міру того, як параліч змінюється парезом, до заняття включають активні вправи, виконувані з полегшених вихідних положень, за яких коротшає довжина важеля і немає необхідності переборювати масу кінцівки. Одним із способів полегшення рухів є виконання їх локальній або загальній ванні.

Вправи слід виконувати дробними дозами: після  активних скорочень ослаблених м’язів застосовувати вправи, що забезпечують активний відпочинок. Частину спеціальних  вправ хворий повинен виконувати самостійно багаторазово протягом дня.

У зв’язку з  відсутністю або обмеженням активних рухів і порушенням нормального співвідношення тонусу м’язів-антагоністів, при ураженні периферичних нервів легко формуються контрактури і туго рухливість у суглобах. Тому паралельно із вправами, що стимулюють відновлення активних рухів, необхідно використовувати вправи, що забезпечують збереження амплітуди пасивних рухів і запобігають утворенню деформацій. До них належать активні та пасивні вправи, виконувані у поєднанні з періодичною або постійною фіксацією паретичної кінцівки (найчастіше кисті або стопи) знімною лонгеткою або спеціальним апаратом у функціонально правильному положенні. При паралічах раціонально поєднувати вправи з електрогімнастикою, сутність якої полягає в тому, що хворий повинен виконувати вправи у посиланні імпульсу на рух паралельно зі скороченням м’язів, що відбувається під впливом подразнення електричним струмом.

Після переходу на палатний режим хворого, що страждає на параліч або парез нижніх кінцівок, навчають ходьби. Стопу, що відвисає, при цьому фіксують еластичною тягою або пов’язкою. Спочатку треба навчити хворого твердо і впевнено стояти, спираючись на хвору ногу, і ходити на місці, використовуючи додаткову опору (спинку ліжка, милиці, ціпок). Після цього, за необхідності додаткової опори, поступово переходять до ходьби з двома милицями, з однією милицею, з ціпком. У процесі занять постійно виправляють дефекти ходи. Дистанція ходьби поступово збільшується. Усі інші вправи виконують у цей період у вихідному положенні лежачи, сидячи і стоячи. Загальнорозвиваючі вправи ускладнюють. Дозування спеціальних вправ збільшують. Полегшені вихідні положення при виконанні активних рухів поступово змінюють на такі, що потребують подолання маси кінцівки. Наприклад, при слабких згиначах передпліччя активні рухи в ліктьовому суглобі спочатку виконують у горизонтальній площині, а потім – при опущеній руці. Пізніше використовують опір і обтяження.

Особливо велику увагу необхідно приділяти вправам, що відновлюють рухи кистей і стоп, які довше залишаються порушеними. Для відновлення рухів пальців рук використовують вправи з дрібними предметами та різні побутові рухи (перекладання сірників, застібання ґудзиків, зав’язування тасьми, шиття, в’язання, гра на музичних інструментах тощо), для зміцнення сили м’язів – стискання гумового м’яча, пружинного еспандера та інші вправи. Для відновлення функцій дистальних сегментів нижніх кінцівок рекомендуються активні рухи в гомілковостопних суглобах у положенні лежачи, сидячи і стоячи: зведення і розведення носків; піднімання на п’яти і на носки, спираючись руками на спинку ліжка; катання по підлозі набивного м’яча та ін.

Хворих, що самостійно пересуваються по палаті з додатковою опорою або без неї, переводять на вільний режим. Ходьбу в межах свого лікувального відділення хворий виконує як індивідуальне завдання. Дозування її поступово збільшують. У заняттях лікувальною гімнастикою разом із вправами, що мають загально розвиваючий характер, використовують спеціальні вправи, що сприяють відновленню обсягу і сили порушених рухів. Широко застосовують вправи з обтяженням і опором. Вихідні положення при виконанні спеціальних вправ можуть бути якими завгодно, оскільки компенсація нефункціонуючих м’язів більш сильними у цей період не протипоказана. Інтенсивність вправ може бути значною.

З метою підвищення ефективності занять і сприяння компенсації порушених функцій, ЛФК поєднують із самообслуговуванням і трудотерапією. Велике значення має постійний психотерапевтичний вплив на хворого у вигляді словесного підкреслення ефекту спеціальних вправ.

Необхідно поєднувати ЛФК із масажем. Масажують усю кінцівку і вибірково паретичний м’яз. Масаж може передувати вправам або застосовуватися після них (для якнайшвидшого зняття стомлення). Доцільно використовувати апаратний вібромасаж.

У санаторіях і  на курортах фізичні вправи призначають, крім того, разом із бальнеологічною терапією. Форми ЛФК у цих умовах більш різноманітні. Використовують гігієнічну та лікувальну гімнастику, масові й спортивні ігри, елементи спорту і туризму. Це сприяє найшвидшій ліквідації залишкових порушень рухових функцій.

Ураження периферичних нервів частіше розвиваються внаслідок  травматичного ушкодження, запального процесу, інфекції, авітамінозів, інтоксикації та порушення обміну речовин.

При травмах периферичних нервів можуть виникати струс, удар, частковий або повний розрив нервового стовбура. Струс нерва викликає порушення його функціональних властивостей, випадіння рухів звичайно короткочасні. Удар нерва призводить до стискання або часткового розтрощення його стовбура і більш стійких порушень функцій. Анатомічний розрив нерва є тяжким ураженням. Він супроводжується випадінням функції, різким зниженням тонусу іннервованих ним м’язів, м’язовою атрофією. Домогтися відновлення функцій при цьому в переважній більшості випадків можна тільки після зшивання нерва. При травмах нервових стовбурів, крім випадіння функцій, може відбуватися їх подразнення, що проявляється гіперестезією, болем, порушенням трофіки.

Якщо консервативне  лікування хворих із травмами периферичних нервів не дає потрібного ефекту і  провідність нерва не відновлюється, призначають операцію, щоб звільнити нерв від рубців, які його стискають (нейроліз), або зшити нерв (нейрорафія). Після операції заняття відновлюють на 2–4-й день. Це сприяє загоєнню тканин на місці втручання, утворенню рухливого, не спаяного з підлягаючими тканинами рубця і найшвидшому відновленню іннервації. Після зшивання нерва накладають гіпсову лонгету, яка фіксує руку чи ногу в положенні, при якому було зроблене зшивання.

На першому  етапі лікування показані загальнорозвиваючі вправи, рухи кінцівкою, симетричною оперованій, статичне напруження і розслаблення м’язів під гіпсовою лонгетою, пасивні та, по можливості, активні рухи в дистальному, вільному від пов’язки відділі кінцівки, посилання імпульсів для скорочення м’язів, іннервованих зшитим нервом. На 3–4 тиждень після операції лонгету на час заняття можна знімати. У цей час рекомендується виконувати легкі активні та пасивні рухи в іммобілізованих суглобах. При досягненні нормальної амплітуди рухів перестають користуватися лонгетою.

Після виписування  зі стаціонару необхідно продовжувати займатися ЛФК, використовуючи обов’язково  пасивні рухи в суглобах, що поєднуються  з посиланням імпульсів до скорочення зденервованих м’язів. З появою активних скорочень м’язів у заняття варто включати спеціальні вправи, що стимулюють відновлення функцій. Ці спеціальні вправи треба обов’язково поступово ускладнювати.

Якщо операцію не нерві неможливо здійснити  або вона виявилася неефективною, необхідно за допомогою фізичних вправ сприяти формуванню рухової компенсації. Наприклад, при ураженні шкірно-м’язового нерва з випадінням функції двоголового м’яза плеча і збереженням функції плечопроменевого м’яза слід максимально зміцнювати останній, тому що він бере участь у згинанні передпліччя і при порушенні функції двоголового м’яза може частково його замінити. З метою найшвидшого вироблення компенсації потрібно виконувати (із допомогою) активні вправи в ліктьовому суглобі з різних, поступово ускладнюваних вихідних положень. Найбільш вигідним є положення пронації передпліччя. Після спеціального тренування функція кінцівки може значно поліпшитися.

Якщо компенсація  за рахунок синергістів не може бути забезпечена, нерідко виконують  реконструктивні операції: пересадження м’язів, анастомози нервових стовбурів. Найбільш розповсюдженими є: пересадження частини згиначів гомілки на розгиначі при паралічі чотириголового м’яза стегна, пересадження згиначів кисті на розгиначі при паралічі останніх, пересадження згиначів стопи на розгиначі при їх паралічі.

Показана ЛФК у доопераційному і післяопераційному періодах. До операції головне – максимально зміцнити м’язи, що підлягають пересадці, і навчити хворого ізольованого їх скорочення. Після операції важлива, щоб хворий якомога раніше засвоїв довільне напруження пересаджених м’язів. Для цього потрібно їх скорочення поєднати із симетричними рухами іншої кінцівки (при зоровому контролі).

У відділенні після  травми терміни при залишкових рухових  порушеннях рекомендуються заняття  фізичною культурою і спортом  з урахуванням рухових можливостей хворого. Необхідно періодично проходити курс санаторно-курортного чи амбулаторного (у поліклініці) лікування із широким використанням ЛФК та інших методів відновної терапії. Усі ці засоби, застосовувані в комплексі, допомагають виробити компенсації та поліпшують рухові функції, сприяючи соціальній реабілітації хворих.

Неврит може бути травматичного чи інфекційного походження. При запаленні нерва порушується його провідність, розриваються розлади рухів, чутливості. Для гострого періоду характерні болі в зоні іннервації та за ходом нерва. У подальшому довгостроково зберігається болісність при натисканні на нервові стовбури. Нервові волокна в місці ураження й дистальних стосовно нього відділах можуть при невритах піддаватися як оборотним, так і необоротним змінам.

Комплексне  лікування хворих із невритами в  першу чергу повинне сприяти  ліквідації запальних явищ і відновленню  нормальної провідності нервового  стовбура. При задовільному стані  хворого ЛФК призначають відразу  після стихання гострих явищ. Використовують тонізуючі вправи і комбінують їх з рухами, що стимулюють відновлення провідності.

При множинних  ураженнях нервових стовбурів, у  результаті чого порушується рухова функція як кінцівок, так і тулуба, тяжко розмежувати вплив загально розвиваючих і спеціальних фізичних вправ. Усі виконувані пасивні рухи, імпульси до скорочення м’язів і активні їх напруження повною мірою забезпечують загальний позитивний вплив на організм хворого й у той самий час стимулюють відновлення функцій паретичних м’язів.

При постільному режимі більшість вправ виконується в положенні лежачи. У заняття включають пасивні вправи (повільні, з невеликою амплітудою й обмеженою кількістю повторень), посилання імпульсів до напруження м’язів, що не скорочуються, а також активні рухи, виконувані з полегшених вихідних положень або з допомогою. Крім того, деякі спеціальні вправи рекомендується виконувати кілька разів протягом дня самостійно. З поліпшенням стану хворого інтенсивність занять збільшують.