Лучевая болезнь

Следует иметь  в виду, что значительная часть  показателей обмена веществ имеет  отклонение от нормы лишь в период разгара болезни или в терминальном состоянии.

В частности, в период разгара отмечается значительное снижение содержания гликогена в  печени, понижение способности печени обезвреживать некоторые ядовитые вещества (фенол), увеличение в крови содержания жиров, остаточного (небелкового) азота, а также угнетение активности некоторых ферментов (щелочная фосфатаза сыворотки крови и др.). Но все эти изменения являются вторичными и не могут считаться специфическими для лучевой болезни.

С целью выявления  наименее стойких к радиационному  воздействию биологически важных соединений проведено очень много исследований. Было установлено, что многие из этих соединений (ферменты, витамины и др.) разрушаются под действием ионизирующих излучений. Однако для разрушения указанных веществ вне организма в большинстве случаев требовались чрезвычайно большие дозы радиации. У животных, подвергшихся воздействию радиации, даже в дозах, превышающих абсолютно смертельные, (1000—2000 р), не обнаружено существенного изменения содержания витаминов, ферментов и других биологически важных веществ.

В непосредственной связи с нарушением функционального  состояния центральной нервной  системы и другими изменениями, происходящими в организме, находится изменение реактивности облученного организма. Оно проявляется рядом признаков, а именно: угнетается образование иммунных тел; уменьшается напряженность существующего иммунитета; снижается фагоцитарная активность; повышается чувствительность к возбудителям инфекционных заболеваний, в частности к газовой гангрене и гноеродной инфекции; изменяются аллергические реакции и реакции облученного организма на лекарственные вещества. Весьма важную роль в снижении защитных свойств организма играет также лейкопения, развивающаяся при радиационных поражениях.

Перечисленные выше функциональные сдвиги могут возникать в организме уже в начальном периоде максимума они достигают в период разгара лучевой болезни и сохраняются еще некоторое время (до 2—3 месяцев) после ликвидации острых проявлений заболевания.

Кроме того, имеются данные о том, что к  периоду разгара лучевой болезни  могут появиться положительные  реакции изогемагглютинации сыворотки реципиента с эритроцитами донора при наличии групповой совместимости крови донора и реципиента. Эти изменения проявляются наиболее ярко в разгар болезни. В период разрешения интенсивность и частота положительных реакций изогемоагглютинаций постепенно уменьшаются. По мере выздоровления эти реакции полностью исчезают.

К числу наиболее быстро наступающих трофических  расстройств относятся нарушения функции кроветворения и в первую очередь лимфоидиой ткани. В селезенке и лимфатических узлах эти явления обнаруживаются уже через несколько минут после облучения. Одновременно с лимфоидным аппаратом поражается костный мозг, что проявляется в нарушении его кроветворной функции.

Нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдаемый в начальном периоде лучевой болезни, по мнению некоторых авторов, связан с выходом в периферическую кровь белых телец, более быстро проделавших цикл своего развития под влиянием ионизирующей радиации. В происхождении этого преходящего лейкоцитоза нельзя отрицать также известной роли рефлекторного опорожнения кровяных депо.

Стойкая лейкопения, быстро сменяющая нейтрофильный лейкоцитоз, свидетельствует о недостаточности кроветворных органов, развивающейся в результате нарушения регуляторных функций центральной нервной системы. Различные дополнительные патологические воздействия на нервную систему приводят к еще более тяжелому нарушению кроветворения.

Процесс образования  тромбоцитов под влиянием ионизирующей радиации довольно быстро нарушается, но он может быстро и восстанавливаться.

Процесс образования  эритроцитов страдает в меньшей  степени. В связи с этим уменьшение числа красных кровяных телец  в периферической крови происходит обычно только в период разгара болезни.

Определенная  последовательность в нарушении  отдельных видов гемопоэза соответственно отражается и на появлении наиболее выраженных изменений со стороны различных элементов периферической крови: сначала уменьшается число лимфоцитов, затем количество нейтрофилов и тромбоцитов. Наиболее поздним симптомом поражения органов кроветворения является снижение числа эритроцитов в периферической крови.

Некоторые авторы связывают последовательность в  изменении содержания отдельных  форменных элементов крови с различными сроками их жизни, считая, что любое патологическое состояние, укорачивающее жизнь клеток, больше всего будет заметно на клетках, в норме живущих короткий срок. Так, известно, что наименьшую продолжительность жизни имеют лимфоциты (1—2 суток), затем — нейтрофилы и тромбоциты (4—9 дней) и наибольшую — эритроциты (около 100—-120 дней). При оценке такого предположения следует учитывать, что сильная нейтропения иногда развивается через такие сроки, которые значительно короче продолжительности жизни нейтрофильных лейкоцитов. Данное обстоятельство может быть связано с тем, что ионизирующие излучения не только угнетают лейкопоэз, но и повреждают уже созревшие форменные элементы крови.

Известно, что  в различных тканях в результате воздействия ионизирующих излучений  снижается содержание рибонуклеазы — фермента, расщепляющего нуклеиновые кислоты. Поэтому можно предположить, что среди непосредственных причин нарушения трофических процессов в кроветворных органах определенное значение имеет уменьшение активности ферментов нуклеинового обмена. Это особенно важно потому, что нуклеиновые кислоты участвуют в процессах синтеза белка. В период подготовки клеток к делению в их ядре возрастает количество дезоксипентозонуклеиновой кислоты. Она вступает в соединение с белком, поступающим в ядро из цитоплазмы, образуя нуклеопротеид, играющий важную роль в клеточных процессах.

В определенной связи с нарушением процессов  обмена, очевидно, находятся и наблюдаемые в клетках крови цитологические изменения (пикноз, фрагментоз, гиперсегментация ядер и др.), характерные для радиационных поражений.

Экспериментальные данные, полученные на животных, дают основание  предположить, что важную роль в  нарушении гемопоэза играют задерживающие трофические рефлексы на кроветворные органы со стороны центральной нервной системы и внутренних органов (селезенка).

Трофические нарушения в системе крови  и сосудистой стенке являются одним  из наиболее существенных звеньев патогенеза острой лучевой болезни. Эти нарушения  проявляются в картине заболевания, в частности кровоизлияниями  и кровотечениями, величина и локализация которых в значительной мере определяют тяжесть и исход лучевой болезни.

Нарушение свертываемости крови, выражающееся в удлинении  времени кровотечения и времени  свертываемости крови, является одной из причин кровоизлияний. Эти явления наблюдаются еще в скрытом периоде (до появления кровоточивости), а в период разгара острой лучевой болезни достигают максимальных величин.

Одной из причин нарушения свертываемости крови  является снижение числа тромбоцитов, постоянно обнаруживаемое при лучевой  болезни.

Экспериментальные исследования показали, что основной причиной нарушения свертывания  крови при радиационном поражении  является недостаток протромбокиназы, находящейся в тромбоцитах, то есть понижение тромбопластической активности крови. В связи с этим в крови понижается или полностью прекращается образование тромбокиназы, несмотря на наличие в плазме тромботропина — белка, который активирует протромбокиназу.

Одновременно  установлено, что степень изменения  тромбопластической активности крови при радиационных поражениях находится в прямой зависимости от дозы облучения.

Однако нельзя объяснить происхождение кровоизлияний  и кровотечений при острой лучевой  болезни только нарушением процесса свертывания крови. Экспериментально доказано, что если в период, когда время свертываемости крови увеличено, ввести животному толуидиновый синий или протамин сульфат, то, несмотря на нормализацию свертываемости крови, кровоточивость не уменьшается.

Несомненно, важную роль в возникновении геморрагических  явлений играет повышение проницаемости и ломкости капилляров. Повышение проницаемости капилляров находит свое выражение в увеличенном выходе из сосуда не только белковых компонентов плазмы, но также и форменных элементов крови. Так, при воздействии рентгеновых лучей в дозах 300—3000 р у крыс наблюдаются отчетливые изменения капиллярной стенки, выражающиеся в набухании эндотелия и появлении под ним сывороточной жидкости. В сосудах среднего и мелкого калибра наряду с изменением эндотелия обнаруживается разволокнение структур стенок сосудов, набухание коллагеновых волокон и аргирофильной субстанции.

Морфологические изменения сосудов являются очаговыми  — рядом с измененным участком обнаруживаются участки с нормальной структурой стенки сосуда.

Появление под  эндотелием и за самой стенкой  сосудов сывороточной жидкости, зернистых  белковых веществ, а также эритроцитов  свидетельствует о повышении  проницаемости сосудистой стенки.

С начала периода  разгара острой лучевой болезни  наблюдается также все нарастающая  ломкость капилляров.

Изменения, приводящие к кровоточивости, в частности повышение проницаемости сосудистых стенок, в основе своей имеют нервно-дистрофические процессы. Что касается механизма изменений в самой сосудистой стенке кровеносных сосудов, то по этому поводу в настоящее время имеются следующие данные.

Известно, что  основным межклеточным веществом, так  называемым цементом капилляров, является мукополисахарид — гиалуроновая кислота. Степень разрушения (деполимеризация) этой кислоты под влиянием фермента гиалуронидазы и определяет изменение сосудистой проницаемости.

При радиационном поражении, как и при других нервно-дистрофических процессах, в тканях накапливаются холиноподобные вещества. Указанные вещества, в частности ацетилхолин, приводят к освобождению гиалуронидазы из тканей и к активации этого фермента.

Увеличение  содержания гиалуронидазы и ее активация усиливают распад (деполимеризацию) гиалуроновой кислоты, уменьшают ее вязкость и приводят в результате этого к повышению проницаемости капиллярных стенок.

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы при острой лучевой болезни сводятся к следующему. Наблюдаемое в начальном периоде болезни снижение артериального давления сменяется восстановлением его, нередко почти до исходных величин.

В опытах на животных непосредственно после  облучения летальными и сублетальными дозами ионизирующей радиации наблюдается замедление сердечного ритма, обусловленное повышением тонуса блуждающего нерва. Через несколько часов, а нередко и через сутки, это состояние сменяется учащением сердцебиения. В это же время наблюдается извращение синокаротидного рефлекса, заключающееся в том, что снижение давления в общей сонной артерии сопровождается не подъемом артериального давления, как это обычно наблюдается, а снижением его.

Позднее синокаротидный рефлекс исчезает. Это происходит последовательно: сначала исчезает депрессорный рефлекс на сердце, затем  на сосуды и в последнюю очередь рефлекс на дыхание. При тяжелых радиационных поражениях исчезнувший синокаротидный рефлекс не восстанавливается до самой гибели животного.

Для поражения  ионизирующими излучениями характерно также понижение тонуса сосудов, наблюдаемое в конце заболевания. Состоянию гипотонии предшествует некоторое повышение сосудистого тонуса в начальном периоде и периоде разгара. Систематическое наблюдение за формой сфигмограммы показало, что уже в первые дни отмечается снижение и уплощение дикротической волны, вплоть до полного ее исчезновения. Восстановление формы пульсовой кривой происходит медленно и заканчивается к концу разгара заболевания.

Изменения функций  сердечно-сосудистой системы оказываются наиболее выраженными в период разгара лучевой болезни. В тяжелых случаях наблюдаются значительное снижение артериального давления, уменьшение массы циркулирующей крови и замедление скорости кровотока.

Среди других проявлений трофических нарушений  при лучевой болезни необходимо отметить изменение функций желудочно-кишечного тракта.

Наблюдения  показывают, что секреторная функция желудочных желез при острой лучевой болезни существенно не изменяется. Она может повышаться в период первичной общей реакции на облучение. В период разгара лучевой болезни желудочная секреция характеризуется неустойчивостью.

Нарушений ферментной активности желудочного сока при лучевой болезни, исключая дни, предшествующие гибели, не отмечается.

Эвакуаторная  функция желудка в период разгара лучевой болезни, как правило, угнетается; в это время снижается и тонус желудка.

Исследование  секреции кишечных желез не обнаружило сколько-нибудь закономерных изменений в количестве и ферментной активности кишечного сока после облучения.

При исследовании кишечного сока в нем обнаружено повышение содержания общего и белкового азота. Это становится заметным уже в начальном периоде болезни и особенно резко проявляется в период разгара ее.

Всасывание  из тонкого кишечника аминокислот и жирных кислот при острой лучевой болезни не изменяется; о всасывании глюкозы имеются противоречивые сведения. Возможно, что замедленное поступление глюкозы в кровь, отмеченное отдельными исследователями, зависит от задержки введенной per os глюкозы в желудке, так как с восстановлением эвакуаторной функции желудка всасываемость глюкозы восстанавливалась.

Таким образом, все сказанное о функциональных изменениях при радиационных поражениях даст основание рассматривать лучевую  болезнь как острый нервно-дистрофический процесс с преимущественным поражением органов кроветворения и сосудистой системы. Отдельные симптомы, характеризующие общее радиационное поражение, являются частными проявлениями нервно-трофических нарушений. Местные патологические изменения отдельных органов и систем, возникающие в процессе развития лучевой болезни, также накладывают определенный отпечаток на картину заболевания.

3. Патологическая анатомия  радиационных поражений

Общие сведения

В патологоанатомической  картине лучевой болезни обнаруживается ряд характерных проявлений. К  ним относятся в первую очередь:

• множественные кровоизлияния различной локализации и разных размеров, а также склонность к развитию отека вокруг очагов некроза и кровоизлияний;
• деструктивные изменения кроветворной ткани, являющиеся причиной лейкопении, тромбопении, а затем и анемии;
• некротические и воспалительные очаги и язвы в слизистых оболочках пищеварительного тракта, дыхательных путях, легких, коже и других органах.