Медицинское страхование. Бизнес планирование в здравохранении

 

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра социальной медицины и организации здравоохранения

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Тема: Медицинское страхование. Бизнес планирование в здравохранении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: Ташполатов Д. 3-088 гр.

                     Проверила:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Караганда 2014 
ВВЕДЕНИЕ

 

Из всех видов страхования медицинское страхование является самой общественно полезной экономической категорией. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставить необходимые затраты на охрану собственного здоровья (медицинскую страховку) с возможными затратами на лечение, пусть и самое минимальное. Другими словами, - предоставление своевременной и необходимой медицинской помощи каждому застрахованному - за доступный страховой платёж.

Любая страховая компания - это коммерческая финансовая организация, цель которой - получение прибыли. Поэтому рассматривать работу компании односторонне - как средство финансирования медицинской отрасли - в корне неправильно.

В узком смысле медицинское страхование представляет собой инструментарий аккумулирования денежных средств для последующего лечения застрахованных. При этом процесс данного страхования построен на взаимоотношениях трёх основных участников: страховая компания - застрахованный - медицинское учреждение. И все они должны быть удовлетворены результатом взаимодействий: застрахованный - лечением за счёт страховки, медучреждение - возмещением затрат на лечение застрахованного, страховая компания - какой-то прибылью.

История добровольного медицинского страхования (ДМС) в Казахстане насчитывает уже более 10 лет, и за это время страховщиками накоплен значительный опыт в осуществлении этого вида страхования. Тем не менее роль его ещё очень незначительна.

Целью данной работы является определение основных приоритетов и проблем развития рынка медицинского страхования РК с помощью его подробного анализа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Медицинское страхование - это общий термин, применяемый ко всем видам страхования, связанным с компенсацией или возмещением убытков в связи с заболеванием или инвалидностью, или расходов на медицинские услуги, возникающих в связи с заболеванием или инвалидностью.

Таким образом, объектом медицинского страхования является здоровье физического лица и медицинское страхование может осуществляться только в отношении физических лиц (то есть является личным страхованием).

В практике медицинского страхования большое распространение получили групповые полисы медицинского страхования, в которых застрахованные объединены в группы своими работодателями или профсоюзами, или другим образом, и договор медицинского страхования заключается с такими застрахованными на условиях, общих для группы.

В большинстве случаев для предоставления услуг медицинского страхования страховщик развивает поддерживающую медицинскую инфраструктуру. Поддержание такой инфраструктуры представляет собой фиксированные затраты медицинского страховщика, которые не характерны для других видов страхового бизнеса. Кроме того, медицинское страхование обычно включает услуги, направленные на превентивные мероприятия по поддержанию здоровья - например профилактические осмотры, вакцинации и т. д. либо услуги, не связанные непосредственно с риском заболевания, а связанные со специфическим статусом здоровья застрахованного (например, ведением беременности, патронажем новорожденных). Таким образом, медицинское страхование содержит значительный расходы, не связанные напрямую с наступлением страхового риска - заболеванием или инвалидностью.

Профиль риска в медицинском страховании значительно отличается от других видов страхования. Если вероятность реализации страхового риска, которая ведёт к страховой выплате, обычно очень низкая - менее 1% для имущественного страхования и до 20% - для страхования гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств, то вероятность выплаты в рамках медицинского страхования составляет свыше 85%.

Медицинское страхование характеризуется высокой частотой наступления страховых событий, каждое из которых имеет незначительный размер. Средняя частота наступления страховых случаев по медицинскому страхованию по одному застрахованному составляет 3,2 случая в год, тогда как, например, по страхованию имущества - 1 раз в 100 лет. В то же время медицинское страхование характеризуется отсутствием рисков катастрофического размера, особенно в условиях Казахстана, когда в полисах медицинского страхования предусмотрено исключение критических заболеваний, таких как СПИД, онкологические заболевания, врожденные пороки развития, заболевания, приведшие к инвалидности, требующие гемодиализа, трансплантации органов и т. д., и возмещения расходов при наступлении инвалидности. В то время как по другим видам страхования для урегулирования страховых исков требуется длительное время - например, по крупным страховым искам срок урегулирования может составлять 2-3 года, а обязательства при урегулировании страховых исков по медицинскому страхованию являются краткосрочными.

 

АНАЛИЗ РЫНКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РК

 

В 2012 году, по оценкам, только 1,8% населения Казахстана имели медицинскую страховку. Этот показатель очень мал по сравнению с такими странами как Россия, США и страны Западной Европы, которые вышли на уровень 80-85%. Даже в странах с развитой системой государственного здравоохранения (Израиль, Норвегия), частным (добровольным) медицинским страхованием охвачено не менее 12-15% населения.

Доходы медицинских организаций в рамках программ медицинского страхования в Казахстане в 2012 году составили около 3% от общего объёма доходов медицинского сектора, что также является низким показателем (Таблица 1).

 

Таблица 1 Медицинское страхование в экономике Казахстана, 2012 г.

Всего премий по медицинскому страхованию (KZT)	10 546 724
Средняя премия в расчете на одного застрахованного (KZT)	35 000
Число застрахованных (чел.)	301 355
Население Казахстана (чел.)	16 400 000
% населения, имеющего медицинскую  страховку (%)	1,84%
Всего доходы медицинских учреждений от медицинского страхования (KZT)	6 734 673
ВВП Казахстана (млрд KZT)	4 892,5
Расходы на развитие медицинского сектора – 4% ВВП (KZT)	195 700 000
Доля доходов медицинского сектора (%)	3,44%
Всего страховых компаний	38
Компании по страхованию жизни	6
Специализированные гос. компании	4
Компании по общему страхованию	28
Предоставляют медицинское страхование	23
В том числе страховщики, более 80% бизнеса которых составляет медицинское страхование	2
Медицинская инфраструктура для страхования	9
Всего подписанные страховые премии (000’KZT)	153 496 823
В т.ч. премии по медицинскому страхованию (000’KZT)	10 546 724
Доля премий по медицинскому страхованию в общем объеме страховых премий (%)	6, 87%
Источник: Составлено автором по данным АФН

 

Необходимо отметить, что развитие системы медицинского страхования является одной из важнейших составляющих оценки общего уровня жизни населения. Например, в США вопрос расширения системы медицинского страхования является одной из наиболее актуальных задач.

Одним из факторов, сдерживающих развитие медицинского страхования в Казахстане, является система регулирования страхового рынка. Она совершенно не учитывает специфику медицинского страхования. В развитых странах мира медицинское страхование ведётся специализированными страховыми компаниями, например «BUPA», «CIGNA», или этот бизнес выделен в отдельные подразделения глобальных страховых компаний, как «Allianz Health Worldwide», «Munich Health». В Казахстане такая специализация на сегодняшний практически невозможна из-за несоразмерных регуляторных требований и низкой эффективности капитала, вкладываемого в такие компании. В развитых странах мира, где процент охвата населения медицинским страхованием и цены на медицинские услуги намного выше, чем в Казахстане, а одна страховая компания по обороту медицинских страховых премий равна всему рынку медицинского страхования в Казахстане, - размер требований ниже, чем в Казахстане. Например, в соответствии с действующими для развитых стран Европы требованиями стандартов «Solvency I» минимальный гарантийный фонд (accident and health insurance) устанавливается в размере 2 млн евро, а в Казахстане он составляет 2,5 млн евро (500 млн тенге).

В результате на рынке Казахстана наблюдается тенденция отхода страховщиков от специализации на медицинском страховании:

1) произошло слияние «БТА Забота» (специализированного медицинского страховщика) с «БТА-Страхование» из-за невозможности продолжать специализированный бизнес;

2) АО СК «Экополис» ушёл с  рынка медицинского страхования, сосредоточившись на других линиях  бизнеса;

3) АО «КК ЗиМС "Интертич" провело  диверсификацию своего портфеля со снижением доли медицинского страхования до 85 %.

Из 28 компаний по общему страхованию, действующих на рынке Казахстана, 23 компании предлагают услуги медицинского страхования. Из них только 9 компаний имеют специализированную медицинскую инфраструктуру для обслуживания. Общая информация о структуре рынка медицинского страхования в Казахстане приведена в таблице 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2 Анализ медицинского страхования в Казахстане, 2012 г.

 

Источник: Текущее состояние страхового сектора Республики Казахстан на 2012 год //  Комитет по контролю и надзору финансового рынка и финансовых организаций НБ РК.

 

Оба специализированных медицинских страховщика - АО «КК ЗиМС «Интертич» и АО «МСК «Архимедес Казахстан» с их показателями соответственно 85% и 100% портфеля - испытывают трудности с выполнением регуляторных требований. По состоянию на 1 мая 2012 года оба страховщика не выполнили норматив по достаточности фактической маржи платежеспособности. На 1 июня АО «МСК «Архимедес Казахстан» выполнило этот норматив путём дополнительных вливаний в капитал компании со стороны акционеров.

Если в развитых странах Европы для страховщиков с оборотом 50 млн евро минимальный гарантийный фонд составляет 2 млн евро, то в Казахстане компания с оборотом 4,5 млн евро должна поддерживать минимальный гарантийный фонд на уровне 2,5 млн евро - то есть на 25% выше, чем в Европе. Такое регулирование не способствует развитию медицинского страхования. Такая ситуация не отвечает целям и задачам развития казахстанской экономики и поставленным перед Правительством и государственными органами задачам.

В связи с этим возникает необходимость гармонизации казахстанского законодательства по регулированию страхового сектора экономики с международными стандартами, особенно в части учёта специфики медицинского страхования.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие добровольного медицинского страхования в Казахстане шло эволюционным путём, поэтому основные проблемы на сегодняшний день связаны в первую очередь с ценовыми деформациями, что приводит к низким премиям и высокой убыточности. Кроме того, у большинства страховщиков, присутствует некоммерческий подход к добровольному медицинскому страхованию. В силу высокой убыточности страховщики осуществляют финансирование добровольного медицинского страхования за счёт других линий бизнеса и немногие из них рассматривают этот класс страхования как самостоятельный продукт.

Но Правительство РК приступило к решению данной проблемы. По поручению Президента Казахстана в этом году Министерство здравоохранения приступило к разработке концепции обязательного медицинского страхования (ОМС). Включенные в состав рабочей группы по разработке концепции ОМС представители страховых организаций, располагая статистикой медицинских расходов застрахованных по договорам добровольного страхования на случай болезни, имея опыт урегулирования страховых случаев, практику взаимодействия с бюджетными и частными медицинскими организациями, могут внести серьёзный вклад в разработку эффективной системы обязательного медицинского страхования в Казахстане.

 

 

Бизнес-планирование в здравоохранении

В современной экономической ситуации невозможно добиться положительных результатов, не планируя своих действий и не прогнозируя последствий.