Методы и модели управления качеством медицинской помощи

3. Готовность организации лечебно-диагностического  процесса:

a. Разработаны стандарты оказания  медицинской помощи по основным  нозологическим единицам;

b. Определены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса;

c. Есть специалисты по качеству  в каждом подразделении;

d. Высокие исходные клиническая  результативность и экономическая  эффективность лечебно-диагностического  процесса.

4. Готовность материально-технической  базы:

a. Оснащенность современным диагностическим  оборудованием;

b. Наличие автоматизированной системы  управления основным потоком  медицинской документации;

c. Наличие высокотехнологичных  методов лечения, не уступающих  по эффективности современным  аналогам в ведущих медицинских учреждениях.

Технология и последовательность становления индустриальной модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.

В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала.

Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества - этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).

Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренных в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу.

Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством. Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего стационара (обычно заместителя главного врача по клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала учреждения методом анонимного независимого анкетирования.

Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений.

В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности - в многопрофильном стационаре.

 

Таблица 1

 

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

------------------------------------------------------------------

¦Средний койко-день (сут.)                                       ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Частота длительных госпитализаций (> 30 суток), %               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Оборот койки (чел.)                                             ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Средний койко-день до операции (сут.)                           ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Средний койко-день после операции (сут.)                        ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Хирургическая активность (%)                                    ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в %               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Частота внутрибольничной инфекции после операций (%)            ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Частота незапланированных возвратов в операционную (%)          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%)           ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%)                   ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Положительный исход лечения (%)                                 ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Отрицательный (несмертельный) исход лечения(%)                  ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Госпитальная летальность (%)                                    ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Послеоперационная летальность (%)                               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%)              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно-           ¦

¦диагностического процесса (%)                                   ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%)                      ¦

------------------------------------------------------------------

 

Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

Социальное направление предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.

Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:

1. Непрерывное повышение качества  лечебно-диагностического процесса  с учетом настоящих и будущих  потребностей пациентов.

2. Вовлечение всего персонала  в процесс управления качеством  лечебно-диагностического процесса.

3. Постепенный переход от массового  инспекционного контроля к самоконтролю  и самоуправлению качеством.

4. Определение ведущей роли системного  процессного подхода в управлении  качеством лечебно-диагностического  процесса.

5. Измерение и статистический  анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

6. Широкая поддержка руководством  достижений в области качества  и обеспечение гарантий качественной  медицинской помощи пациентам.

Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освещен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.

В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.

Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:

1. Четкое понимание целей и  задач организации, объективная  оценка собственной роли в  общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения.

2. Независимая (от руководителя  подразделения, лидера организации  и его заместителей) самооценка  и самоконтроль каждого из  этапов своей деятельности, деятельности  своих коллег и оценка процессов  в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.

3. Реакция персонала в виде  корректирующих действий: определение  и устранение истинных причин  отклонений самостоятельно, а если  это невозможно, то инициация  создания рабочей группы для усовершенствования процесса.

4. Реакция персонала в виде  предупреждающих действий: прогнозирование  возможных дефектов в перспективе  на основе анализа настоящих  результатов.

Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до каждого сотрудника учреждения лидером организации, его заместителями и руководителями подразделений.

Таким образом, структура управления качеством в рамках модели непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в рамках уже существующих организационных структур по многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и используемые технологии работ.

Следует сразу отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. С одной стороны это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым.

Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников, желательно осуществлять следующим образом: