Микробиология. Цитомегаловиус

Цитомегаловирус — представитель семейства герпесвирусов. Антитела к нему имеются у 50—60% женщин детородного возраста. У 5% беременных вирус находят в моче. В III триместре беременности вирус часто обнаруживают в шеечной слизи. Среди женщин, выделяющих вирус, большинство моложе 30 лет. Установлено, что дети с врожденной цитомегаловирусной инфекцией чаще рождаются у женщин именно этой возрастной группы.

2. Прогноз

а. Мать. Цитомегаловирусная инфекция обычно заканчивается самостоятельно и не повышает риск преждевременных родов и самопроизвольного аборта.

б. Плод. Заражение плода возможно как внутриутробно, так и во время родов. Риск внутриутробного заражения составляет от 0,2 до 2,5%. При этом в 10% случаев наблюдаются микроцефалия, умственная отсталость, хориоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия. Возможна гибель плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция иногда протекает бессимптомно, однако в дальнейшем у 5—20% детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.

3. Лечение симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяют при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности неизвестно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обладает канцерогенными свойствами. Иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффективность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана.

4. Профилактика. Разработка живой вакцины находится в стадии клинических испытаний. Пренатальную диагностику врожденной цитомегаловирусной инфекции проводят с помощью серологического исследования околоплодных вод. Мнения по поводу прерывания беременности при обнаружении врожденной цитомегаловирусной инфекции разноречивы.

Краснуха.

Вирус краснухи обладает выраженным характером преимущественного поражения эмбриональной ткани, где находит оптимальные условия для своего размножения. Поэтому даже контакт беременной женщины с больным краснухой может закончиться инфицированием плода, хотя сама женщина может и не заболеть этой инфекцией. Это также может быть актуальным и в тех случаях, когда, несмотря на прививку от краснухи, но достаточно давнюю, произошло снижение количества защитных антител. Проще говоря, их просто недостаточно для выполнения своей защитной функции. В силу такой своей избирательности к поражению зародышевых клеток вирус краснухи вызывает из-за своего присутствия в них такие изменения, которые приводят к нарушению нормального развития тканей и органов плода. Особенно это опасно в тот период, когда происходит формирование этих органов, т.е. на ранних сроках беременности. Заболевание краснухой на 3—4-й неделе беременности приводит к развитию врожденных уродств в 60% случаев, на 9—12-й неделе — в 15% и на 13—16-й неделе — в 7% случаев. Такой высокий процент возможного развития уродств и определяет показания к прерыванию беременности при доказанном инфицировании плода вирусом краснухи на ранних сроках беременности (первый триместр). Даже в случае внутриутробного инфицирования плода на поздних сроках беременности и отсутствии в этом случае видимых уродств вирус может сохраняться в организме ребенка до 2,5 лет, продолжая оказывать свое неблагоприятное действие на организм, что может сказываться на отставании ребенка в умственном и физическом развитии.

Врожденная краснуха может проявляться поражением нервной системы (микроцефалия, врожденная глухота, умственная отсталость), врожденными пороками сердца (незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола), поражением глаз (катаракта, помутнение роговицы, микрофтальмия) и смешанными формами, т.е. самым различным сочетанием этих аномалий развития плода. Также проявлениями краснухи (врожденной) могут быть тромбоцитопеническая пурпура, увеличение печени и селезенки, миокардит или некроз миокарда, некоторые поражения костей.

Профилактика врожденной краснухи заключается в проведении вакцинации девушкам в 14—15 летнем возрасте (в некоторых странах и в более молодом возрасте). Считается, что эффективность такой вакцины достигает 95%. Вакцинация взрослых женщин не практикуется, хотя в принципе она возможна. Однако нельзя прививать беременных женщин (возможно поражение плода прививочным вирусом), кроме того, по этой же причине нежелательна беременность в первые 3 месяца после прививки.

Сифилис.

Диагностика

а. Основное клиническое проявление первичного сифилиса — твердый шанкр. Он представляет собой безболезненный инфильтрат, который быстро изъязвляется, а через 3—6 нед — заживает. Обычно твердый шанкр располагается на слизистой влагалища или шейки матки. Возможна экстрагенитальная локализация — на слизистой рта или в перианальной области. У беременных первичный сифилис встречается редко.

б. Вторичный сифилис обычно возникает спустя 2—12 нед после образования твердого шанкра. Он проявляется разнообразной сыпью (пятнистой, папулезной, пустулезной, буллезной), которая может локализоваться на коже ладоней и подошв. Возникает увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура. Позже появляются широкие кондиломы в области половых органов и алопеция. Самое частое проявление вторичного сифилиса у беременных — широкие кондиломы.

в. При подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (реакция VDRL — Veneral Disease Research Laboratory) и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR — rapid plasma reagin). Поскольку эти исследования иногда дают ложноположительные результаты, их чаще используют для массовых обследований. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.

г. Каждый год в США диагностируется около 1500 случаев врожденного сифилиса. Диагноз обычно ставят в течение первых недель жизни ребенка. Наиболее частые проявления — сыпь (как при вторичном сифилисе), остит носовых костей (седловидная деформация носа), поражение длинных трубчатых костей (периостит и остеохондрит), гепатоспленомегалия, выступающий лоб, верхние резцы с выемкой по свободному краю, большие коренные зубы в виде тутовой ягоды, нейросенсорная глухота и поражение ЦНС.

2. Прогноз

а. Мать. Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.

б. Плод. В отсутствие лечения 25% беременностей заканчиваются гибелью плода, еще в 25—30% случаев новорожденные погибают вскоре после родов, а у 40% выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 нед после рождения.

3. Лечение

а. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.

б. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15—30 сут — при третичном. Тетрациклины беременным противопоказаны.

в. Для оценки эффективности лечения используют нетрепонемные тесты. Если титр антител не снижается, лечение повторяют.

г. Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

4. Профилактика. Всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.