Множественные тревожно - фобические и обсессивно - компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра

Также в подгруппу обсессий с реакциями избегания были  включены 3 пациента с доминированием социальных фобий.  Социофобии  появлялись в школьном возрасте и вначале принимали форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство). К  пубертатному  возрасту страх уже  возникал в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях («генерализованная  социальная фобия»   по М. Liebovitz, 1985) и касался  или предполагаемого психического недостатка (не смогут правильно ответить на «неожиданный вопрос», окружающие заметят  особенности «неадекватного» поведения), или  мнимого физического недостатка (заметят их  «впалую грудь», «трясущиеся» руки). Фобическое избегание затрагивало все контакты с незнакомыми людьми.

Среди обсессий «повторного контроля» доминировали идеаторные  ритуалы,  заключающиеся в повторении пришедших в голову мыслей или повторении противоположных представлений, чтобы избавится от неприятных мыслей, повторении навязчивых, как правило, неприятных представлений, навязчивые сомнения, склонность к «умственной жвачке», постоянному обдумыванию предстоящей или бывшей беседы. В  ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля», больные просили близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторений,  неприятных навязчивых представлений.  Поведение избегания  для них было нехарактерно.   В преморбиде  преобладали  ананкастные черты.  Навязчивости дебютировали навязчивыми сомнениями или навязчивыми представлениями.  Практически одновременно с ними  появлялись  ритуалы, которые, как правило, были крайне нелепы по содержанию, быстро теряли свойство психологической понятности. Навязчивые мысли имели характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные были вынуждены  «прокручивать», повторять  все  с самого начала.  В дальнейшем ОКР имели тенденцию к генерализации. Если в начале заболевания к появлению навязчивых  мыслей  мог привести вид только определенных предметов, то затем  любой попавшийся в  поле зрения объект  или любое совершенное действие сопровождалось навязчивыми мыслями и представлениями, обращением мыслительного процесса «назад».  Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (образы кровавых сцен убийства, собственных пораженных внутренних органов тела, несчастий с родными), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» (K.Jaspers, 1973), затем замещались индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода). Двигательные ритуалы символического характера нередко  замещались или сосуществовали вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет).  Большое место в клинической картине на отдаленных этапах болезни  занимали дефицитарные расстройства в виде аутизации, гипобулии, шизофренических расстройств мышления.  Присоединение других ОФР  было нехарактерно, а если они и отмечались, то  никакого влияния на динамику заболевания не оказывали.

Среди коморбидных расстройств преобладали психопатоподобные состояния. При обсессиях с реакциями избегания они проявлялись   в виде эксплозивных вспышек по отношению к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности. Все попытки родных изменить набор привычных действий, которые  воспринимались  пациентами как единственно комфортные, приводили к взрыву  раздражения, угрозам или агрессии. При обсессиях «повторного контроля» наблюдалось усиление  психастеноподобных  расстройств: склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу,  послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей.  Неразвернутые бредовые идеи не являлись результатом трансформации обсессивного синдрома, можно было говорить лишь о случайном сочетании этих синдромов.

Социальные фобии сопровождались сенситивными идеями отношения, которые имели тенденцию к расширению ситуаций, где они возникают. Депрессивные состояния имели вторичный по отношению к ОФР характер, возникали  преимущественно при генерализации навязчивостей,  постепенно редуцировались вместе со смягчением последних, никогда не сохранялись в клинической картине в течение длительного времени. В структуре депрессивных состояний при обсессиях с «реакциями избегания»  доминировала тревога, реже апатия, а при обсессиях «повторного контроля»- тоска  и апатия.

Полиморфные абстрактные навязчивости регистрировались в рамках шизофрении с непрерывным прогредиентным типом течения. При обсессиях с реакциями избегания прогредиентность эндогенного процесса проявлялась преимущественно в сфере продуктивных расстройств: расширение феноменов ОКР, формирование системы защитных ритуалов, присоединение специфических фобий, депрессивных состояний, неразвернутых бредовых феноменов. Среди негативных расстройств широко были представлены лишь психопатоподобные состояния. При обсессиях повторного контроля прогредиентность болезни реализовывалась главным образом в сфере негативных расстройств. Для них были характерны нарушения  абстрактного мышления,  стереотипизация  мышления, эмоциональная отгороженность,  психастеноподобные расстройства, а также выраженные волевые расстройства.  Другие варианты ОФР и выраженные депрессивные состояния, как правило, не выявлялись.  

Разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии (22 наблюдения, средний возраст- 36,5 лет) наблюдались в рамках шизофрении с перемежающе-поступательным типом течения и были представлены расстройствами «панико-агорафобического спектра» (G.Cassano, 1998): паническим расстройством, агорафобией и ипохондрическими страхами (танатофобии, кардиофобии, лиссофобии).  Средний возраст больных ко времени манифестации навязчивостей составил 26,4 года, средняя длительность ОФР - 10,1 год. Инвалидов по психическому заболеванию среди данных больных было менее четверти (22,7%), а  36,4% пациентов  продолжали работать.

В преморбиде чаще всего обнаруживались психастенические  и шизоидные черты. Отмечавшиеся в доманифестном периоде психопатологические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивные состояния и нестойкие дисморфофобии, не обнаруживали атипичных особенностей,  позволяющих думать об эндогенном заболевании.

У всех больных этой группы ОФР манифестировали симптоматикой панического расстройства.  В структуре манифестных панических атак, помимо «типичных» соматовегетативных симптомов со  страхами  соматического неблагополучия (кардиофобия, танатофобия),  нередко выявлялись сенестопатии и деперсонализационно-дереализационные состояния. Вегетативные симптомы возникали несколько позже, как реакция на переживания расстройств самосознания. Сенестопатии  сопровождались  необычностью локализации, вычурностью  описания,   осложнялись страхом сумасшествия. Социофобии  в структуре панических  приступов проявлялись страхом опозориться, не удержать мочу или рвотные массы.  Продолжительность манифестных  панических атак составляла не менее получаса,  нередко они сочетались с подострыми тревожно-депрессивными состояниями. 

В дальнейшем панические приступы осложнялись «тревогой ожидания» (D.Klein, 1987). Отмечалось достаточно быстрое расширение степени агорафобического избегания,  вплоть до формирования  «панагорафобии» (Л.Г.Дмитриева, 1996).  Обратная динамика  состояния  характеризовалась редукцией панических атак, уменьшением агорафобических страхов, снижением интенсивности ипохондрических фобий. По минованию острого периода сохранялись транспортные фобии, преимущественно в виде страха пользоваться метро, соматопсихическая деперсонализация, патологические телесные сенсации, сопровождавшиеся нестойкими  танато - и лиссофобиями.

В структуре последующих обострений большое место  занимали сенесто-ипохондрические расстройства и  депрессивные состояния, панические атаки характеризовались небольшим количеством симптомов  (малые, или симптоматически бедные панические атаки по DSM-IV,1994), сосуществовали или замещались симптоматикой генерализованного тревожного расстройства («пан-тревога» по P.Hoch, 1949)  и ОКР в виде  навязчивых сомнений и представлений,  или  хульных мыслей. 

Коморбидная психическая патология была представлена аффективными и соматоформными состояниями. На начальных этапах динамики выявлялись тревожно-депрессивные расстройства,  выступающие  в качестве  реакций пациентов на  ОФР и деперсонализацию.  В дальнейшем аффективные расстройства нередко обнаруживали независимый от навязчивостей стереотип развития, развивались аутохтонно, были типичны колебания  настроения с ухудшением в утренние часы, а в структуре самих депрессий доминировали аффекты тоски и апатии. Продолжительность подобных депрессивных фаз не превышала нескольких месяцев, их структура существенно не отличалась от фаз  циркулярного психоза.

Соматоформные расстройства проявлялись в виде сенестопатий. В начале болезни они наблюдались лишь в структуре  панических приступов и характеризовались вычурностью, необычностью, беспрерывной сменой локализации, сближались с «иллюзиями общего чувства» (И.Р.Эглитис, 1977), сопровождались страхом сумасшествия. В дальнейшем сенестопатии приобретали хроническое течение, не были связаны с паническими атаками, отличались простотой, конкретностью,  нередко напоминали парестезии и невыраженные болевые ощущения при общесоматической патологии.

 Преобладала перемежающе-поступательная  динамика заболевания. Прогредиентность заболевания проявлялась как в сфере продуктивных  (появление аутохтонных депрессивных состояний и  ОКР),  так и сфере негативных расстройств. Последние выявлялись лишь на отдаленных этапах динамики  (через 10 и более лет после манифестации заболевания): усиление аутистических тенденций, дистанцированность в социальных контактах, черты нерезко выраженной эмоциональной дефицитарности,  а также шизофренические расстройства мышления, выявляемые при экспериментально-психологическом обследовании.  

Клиническая характеристика  ОФР  при неврозе навязчивых состояний

В качестве группы сравнения была обследована  больные с неврозом навязчивых состояний (25 наблюдений, средний возраст 35,6 лет).  Т.к симптоматика больных шизофренией с  разнообразными, несущими эмоциональную окраску обсессиями (II группа) была ближе всего к формированию невротических состояний и  на начальных этапах часто возникали диагностические трудности, то эти две группы рассматриваются в одной главе (4 глава). Сопоставление возникновения и динамики расстройств дает возможность выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки.  

Для состояний  шизофренического процесса характерна спонтанная манифестация и затяжной характер панических атак, наличие в их структуре обильных сенестопатий и деперсонализации. Страх сумасшествия и контрастные обсессии при этом нередко встречаются уже в дебюте заболевания. На отдаленных этапах динамики выявляются  негативные процессуальные изменения личности,  возможно появление  аутохтонных депрессивных состояний.  Манифестации ОФР при неврозе навязчивых состояний предшествуют значимые для личности психогении. Продолжительность панических атак не превышает 20-30 минут,  в их структуре доминируют вегетативные и конверсионные нарушения,  а также ипохондрические страхи (кардиофобии и танатофобии). На определенных этапах развития возможно появление социофобий, а также  контрастных  обсессий, которые осложняются нестойким страхом сумасшествия. Депрессии при неврозе навязчивых состояний  носят преимущественно вторичный по отношению  к другим расстройствам характер, никогда не развиваются спонтанно.

Смешанные  навязчивости, включающие как абстрактные,  так и эмоционально окрашенные обсессии  (25 наблюдений, средний возраст-30,6 лет)  регистрировались в рамках шизофрении с периодическим типом течения. Преобладали контрастные обсессии и ипохондрические фобии (гепатитофобии, СПИДофобии, лиссофобии). Средний возраст манифестации  навязчивостей  составил  24,1 года,  средняя длительность - 6,3 года, причем в  большинстве наблюдений  она не превышала 4-х лет. В преморбиде преобладали психастенические  и шизоидные черты. 

Было выделено три  варианта обратного развития приступообразных ОФР: по типу «обрыва» всех психопатологических расстройств,  постепенный и полный выход, и постепенная редукция  навязчивостей с  астено-депрессивными расстройствами. В межприступный  период ОФР отсутствовали.

В зависимости от структуры обсессивного синдрома и   коморбидных  состояний было выделено два варианта  приступов с доминированием ОФР: неврозоподобные и  аффективно-обсессивные. 

Развитию неврозоподобных приступов предшествовали дисморфофобии, деперсонализационные эпизоды и явления «метафизической интоксикации». Приступы развивались остро, часто больные могли точно назвать дату начала заболевания. К особенностям этих состояний следует отнести аутохтонную манифестацию с аффекта растерянности, недоумения, а также   первичность страха сумасшествия, который присутствовал у всех больных этой группы, хотя порой в несколько завуалированной форме («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «случится непоправимое»).  В дальнейшем страх сумасшествия  сменялся контрастными навязчивостями, осложнялся  тревожно-депрессивными состояниями. Вегетативные расстройства были представлены единичными симптомами, возникали как реакция на необычное состояние.  Больные часто поступали  в больницу по скорой психиатрической помощи, наблюдались  в острых психиатрических отделениях, и лишь спустя некоторое время, когда снижалась интенсивность тревоги, переводились в отделение пограничных состояний.  В течение нескольких дней наблюдалось колебание  интенсивности аффективных  и обсессивных расстройств.  Дальнейшая динамика состояния определялась контрастными  обсессиями (суицидо- и гомицидофобии, сексуальные и кощунственные представления), которые сопровождались навязчивыми влечениями к их реализации. В тесной связи с ними  развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты), формировалось избегающее поведение. В ходе обратного развития вначале исчезали контрастные обсессии, что приводило к редукции аффективных расстройств и избегающего поведения. Продолжительность приступов составляла от нескольких дней до полугода, в среднем – 2-3  месяца. В нескольких наблюдениях  приступы носили транзиторный характер, завершались критически  уже в первые дни  пребывания больных  в стационаре.    В послеприступном периоде оставались опасения, что состояние может вернуться, иногда встречалась лиссофобия, однако контрастные навязчивости и  элементы избегающего поведения не регистрировались.  Изменения личности, как правило, не отмечались или были выражены незначительно: больные становились более подчиняемыми, пассивными, отмечалось некоторое ограничение контактов. Повторные приступы отличались более простой  структурой.