Наблюдение и уход за больными сахарным диабетом

При лечении больных сахарным диабетом следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем более что соблюдение соответствующей диеты может быть основным методом лечения больных с легкими формами заболевания.

При назначении диеты нужно учитывать калорийность пищевого рациона, массу тела больного и ее соотношение с идеальной, энергетические затраты организма.

При нормальной массе тела обычно назначают диету № 9, богатую белками, с уменьшением количества углеводов. При ожирении должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания углеводов и жиров.

Полностью исключают сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные, торты и другие сладости, а также продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца). В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, приготовленные на ксилите, сорбите, фруктозе. Рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающие углеводы (например, черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается 4-5 - разовый режим питания.

В последние годы выявлено благоприятное действие диеты с добавлением грубоволокнистой клетчатки. Включение в рацион питания пищевых волокон, содержащихся в некоторых овощах (капусте, моркови, свекле, фасоли), ягодах (малине, ежевике, смородине, фруктах (яблоках), орехах, отрубях и т.д., способствуют снижению уровня холестерина в сыворотке крови, повышению синтеза и всасыванию витаминов в кишечнике, снижению содержания глюкозы в крови и моче.

Лечение больных с инсулинозависимым сахарным диабетом осуществляют, используя инсулин. Необходимость в его применении возникает при тяжелом течении заболевания с наклонностью к кетоацидозу, часто у детей и лиц молодого возраста, при оперативных вмешательствах, способных вызвать декомпенсацию сахарного диабета, беременности, при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

В настоящее время лечение препаратами инсулина короткого действия (до 6-8 ч.), к числу которых относятся, например инсулин актрапид, инсулин СПП и др., чаще всего сочетают с введением препаратов инсулина пролонгированного действия, продолжительность сахароснижающего эффекта которых достигает 24 ч. (инсулин ленте, инсулин монотард) и даже 36 ч (инсулин ультраленте, инсулин ультралонг). Выпускают и комбинированные препараты (хумулин М1, М2, М3, М4, микостард и др.), в состав которых входят инсулины как короткого, так и длительного действия.

Инсулин дозирует в международных единицах и выпускают во флаконах по 5 и 10 мл (при этом 1 мл раствора содержит 40 ЕД), а также специальных картриджах для шприц-ручек по 1,5 и 3 мл, содержащих 100 ЕД в 1 мл. Расчет необходимой дозы инсулина (обычно кратной 2-4 ЕД) проводят с учетом показателей крови, исходя из того, что 1 ЕД инсулина сберегает от 2 до 5 г глюкозы.

Инсулин чаще всего вводят подкожно. При этом нужно избегать инъекций инсулина в одно и то же место, так как может произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При возникновении липодистрофии, помимо обязательной смены мест инъекций, показано введение в указанные участки 0,5 % раствора новокаина.

При необходимости одновременного применения простого и пролонгированного инсулина их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсулина. Больной должен принять пищу не позднее, чем через 30 мин после введения инъекции.

При проведении инсулинотерапии могут возникнуть различные осложнения. К ним в первую очередь относятся аллергические реакции: кожный зуд (иногда в месте инъекции), крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, редко - анафилактический шок. Прогрессирование аллергических реакций можно предупредить заменой применявшегося препарата другим видом инсулина (инсулином, монокомпонентным инсулином и др.). Для борьбы с аллергическими реакциями применяют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, хлорид кальция), в необходимых случаях кортикостероидные гормоны.

У больных сахарным диабетом (чаще в пожилом возрасте) из-за быстрого снижения уровня сахара в крови возможно возникновение болей в загрудинной области. При появлении таких болей необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина или постараться заменить его пероральными сахароснижающими препаратами, добавить коронарорасширяющие средства (сустанит, эринит и др.).

При передозировке инсулина возможно падение содержания глюкозы в крови ниже нормального уровня (гипогликемия). Клинически гипогликемические состояния проявляются слабостью, потливостью, чувством голода, сердцебиением, головокружением, дрожанием конечностей, иногда - психическим возбуждением и потерей ориентации. В более тяжелых случаях возникает гипогликемическая кома, проявляющаяся потерей сознания, бледностью кожных покровов, развитием судорог; иногда возможен летальный исход.

При появлении признаков гипогликемии больной должен тотчас съесть кусочек белого хлеба, несколько кусочков сахара или конфет, ложку меда или варенья, выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается, прием сладостей стоит повторить. При развитии гипогликемической комы необходимо ввести внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

У некоторых больных для компенсации течения сахарного диабета приходится применять высокие дозы инсулина (до 100-200 ЕД в сутки и выше), значительно превосходящие суточную потребность организма в этом гормоне. Такое состояние, нередко обусловленное выработкой антител к вводимому инсулину, получило название инсулинорезистентности. При возникновении инсулинорезистентности целесообразно применение по возможности только монопиковых (монокомпонентых) свиных инсулинов, очищенных от посторонних белковых примесей. В некоторых случаях для подавления иммунных реакций применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты.

В настоящее время при тяжелом течении сахарного диабета хорошо зарекомендовали себя специальные аппараты, автоматически регулирующие скорость поступления инсулина в кровь в соответствии с уровнем гипергликемии, который определяется каждые 60-180 с. Менее совершенными являются дозаторы, способные осуществлять подачу инсулина в кровь в различных режимах, но без учета содержания глюкозы в крови. В широкой амбулаторной практике используют и более простые устройства («шприц-ручки»), которые, имея резервуар (контейнер), содержащий инсулин, и стерильную иглу, значительно упрощают технику введения инсулина.

Первым условием ведения больных с сахарным диабетом является положение, что в лечении должны принимать активное участие больной и его родственники. Медицинские сестры должны научить больного и его родственников правилам самостоятельного поддержания состояния.

Проведение интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения следующих правил:

1) определение уровня глюкозы  в крови натощак и после  еды, его поддержание на необходимом  уровне;

2) поддержание равновесия между  дозами инсулина, питанием и физической  активностью;

3) самостоятельный контроль больного  за уровнем глюкозы крови;

4) самостоятельная коррекция схемы  инсулинотерапии и диеты в  зависимости от уровня глюкозы  крови и образа жизни;

5) обучение больных действовать  самостоятельно в любой ситуации;

6) постоянный контакт больного  с врачом и медицинскими сестрами;

7) мотивация больного (зависит от  его дисциплинированности и стремления  к сохранению стабильного состояния);

8) психологическая поддержка больного;

9) оценка эффективности интенсивной  терапии (отсрочка развития осложнений).

Инсулинотерапия является обязательной при сахарном диабете I типа, при сахарном диабете II типа она может использоваться в качестве временной меры или постоянно при отсутствии эффекта от пероральных сахароснижающих препаратов. При проведении инсулинотерапии необходимо помнить о том, что:

1) нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце;

2) инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, чтобы произошло всасывание в кровь, инсулин сверхкороткого действия можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды;

3) скорость всасывания зависит от места инъекции; быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, для замедления всасывания инсулин вводится под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы, для ускорения всасывания место инъекции согревают или массируют, места инъекции должны быть постоянными, необходимо менять только точки в пределах одной зоны; 4) для большинства подростков при впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете доза инсулина составляет 1,0 ЕД/кг в сутки, половина общей суточной дозы вводится в утренние и дневные часы, вторая половина – вечером; через несколько лет потребность в инсулине снижается до 0,6–0,8 ЕД/кг в сутки, при этом две трети общей суточной дозы инсулина вводят за 30 минут до завтрака (инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия) (1 ЕД инсулина короткого действия на каждые 3–4 ЕД инсулина средней длительности действия), оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 минут до ужина (1 ЕД инсулина короткого действия на 1–2 ЕД инсулина средней длительности действия). Возможные осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, аллергия к инсулину, постинъекционная липодистрофия.

При инсулинозависимом сахарном диабете физиологическая диета и инсулинотерапия являются основным методом лечения.

Инсулинонезависимый сахарный диабет – субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела. Пероральные сахаропонижающие препараты – по показаниям. Диетотерапия является одним из основных методов лечения. На долю углеводов должно приходиться 50–60 % общей калорийности пищи. Рекомендуются хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые. На долю белков должно приходиться не более 15–20 % общей калорийности пищи. Легкая закуска перед сном должна содержать белки, что способствует предотвращению ночной гипогликемии. На долю жиров должно приходиться не более 25–30 % общей калорийности пищи. Рекомендуются снятое или обезжиренное молоко, не более 2–3 яиц в неделю, маргарин вместо сливочного масла, меньше говядины, баранины или свинины, больше рыбы и птицы; сыры с низким содержанием жира. Сахар и сахаристые вещества из рациона исключаются, могут назначаться заменители сахара – ксилит, сорбит. Употреблять их можно только в состоянии компенсации болезни и не более 30 г в сутки, их избыток вызывает диарею. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются при отсутствии достаточной компенсации на фоне диетического лечения при инсулинонезависимом сахарном диабете.

Диабетическая гангрена требует госпитализации и полного покоя. Главная цель лечения – сохранить гангрену сухой. По показаниям используются антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды. Лечение нейропатии состоит в использовании анальгетиков, седативных препаратов, витаминов. При плановых операциях у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и с удовлетворительной компенсацией терапии не требуется, в случаях полостных операций доза инсулина должна быть уменьшена на 2/3. Прием пищи заменяется внутривенным введением раствора глюкозы 10 %, затем больной переходит на сладкое питье, окончательная доза инсулина подбирается по мере восстановления обычного пищевого режима. При плановых операциях у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом с полной компенсацией от инсулинотерапии в предоперационном периоде можно воздерживаться. Показанием к инсулинотерапии является нарастание гипергликемии. При стабильной гемодинамике инсулин может вводиться подкожно и внутримышечно, при падении артериального давления инсулин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходима ликвидация интоксикации, дегидратации, гемодинамических нарушений.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Профилактика заключается в рациональном питании, физической активности, предупреждении ожирения, раннем выявлении и лечении лиц на доклинической стадии болезни.

2. Наблюдение и  уход за больными с заболеваниями щитовидной железы

Щитовидная железа представляет собой самый крупный орган эндокринной системы человека. Вырабатываемые в ней гормоны - трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), кальцитонин - играют большую роль в регуляции различных обменных процессов в организме (прежде всего окислительных), влияя также на функции других систем - сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.

Различные заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, эндемический зоб, гипотиреоз, тиреоидиты, опухоли и др.) встречаются достаточно часто. В их диагностике широко используют общеклинические методы исследования (например, увеличение щитовидной железы, которое носит название зоба, или струмы, хорошо определяются при ощупывании или становится заметным при осмотре): радиоиммунные методы определения содержания тиреоидных гормонов в крови; исследование функциональной активности щитовидной железы с помощью определения поглощения щитовидной железы радиоактивного йода, изучение структуры органа с помощью ультразвукового исследования, термография, биопсия щитовидной железы и т.д.

Заболевания щитовидной железы нередко протекают тяжело, обуславливая, помимо специфического лечения, и необходимость проведения различных мероприятий по уходу. Часто при заболеваниях щитовидной железы страдает нервно-психическое состояние больных. Так, пациенты с диффузным токсическим зобом (заболевание, протекающее с повышением функции щитовидной железы), бывают раздражительными, вспыльчивыми, легко возбудимыми; при гипотиреозе (снижение функции щитовидной железы), напротив, они обычно становятся вялыми, апатичными, сонливыми, теряют интерес к окружающему. В связи с этим от медицинского персонала требуется спокойное, ровное, терпеливое отношение к таким больным.

При нарушениях обмена веществ у больных с заболеваниями щитовидной железы нередко наблюдаются изменения массы тела. При диффузном токсическом зобе часто отмечают прогрессирующее похудание; при гипотиреозе, наоборот, отложение подкожного жирового слоя увеличивается. Регулярное взвешивание больных позволяет судить о динамике массы тела, что в свою очередь нередко отражает тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.

В результате нарушений обмена веществ, сопровождающихся повышением или, напротив, снижением основного обмена, у больных с заболеваниями щитовидной железы изменяется температура тела: при диффузном токсическом зобе она повышается, при гипотиреозе - снижается. Поскольку температура тела при этом нередко отражает тяжесть течения болезни, термометрию целесообразно проводить несколько раз в день, фиксируя полученные данные в температурном листе. Так как у больных с диффузным токсическим зобом постоянно отмечаются чувство жара, повышенная потливость, привычка легко одеваться, необходимо, с одной стороны, следить за температурой окружающей среды, не допуская перегревания больных, а с другой стороны, оберегать пациентов от сквозняков, способных привести к простудным заболеваниям.