Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

 Неотложная помощь при острой почечной недостаточности.

 

Выполнила: Суконько У. И.

6 курс,2 мед.фак.,6 десяток.

Острая почечная недостаточность (ОПН) :

 

•  остроразвивающийся патенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функции почек в обеспечении гомеостаза, проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, наростанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций организма.

• Олигурия - диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза

 

• Анурия - диурез менее 60 мл/м2 в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

Выделяют олигурическую и неолигурическую ОПН.

 

• Неолигурическая ОПН характеризуется нормальным (повышенным) диурезом либо непродолжительной (не более 24 ч) олигурией, отсутствием специфической клинической картины; чаще встречается при критических состояниях с нарушением гемодинамики, геморрагическим синдромом, расстройством функций ЖКТ. При этом наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. Отсутствие снижения диуреза может стать причиной несвоевременной диагностики патологии.

 

• Олигурическая ОПН характеризуется развитием 4 стадий: начальная (до 3 дней), олигоанурическая (от нескольких дней до 3 недель), полиурическая (1–6 недель и до 3 мес.),восстановительная (до 2 лет)

Начальная стадия в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и снижение диуреза.

 

Олигоанурическая стадия характеризуется развитием анурии или олигурии. Ведущие клинические проявления связаны с уремической интоксикацией. Нарушение функции ЦНС,гипергидратация — внеклеточная и/или внутриклеточная (отек мозга, легких). Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией ,гипермагниемией, снижением уровня кальция и натрия. Нарушается кислотно-основное состояние (КОС) крови с развитием метаболического ацидоза. Развивается артериальная гипертензия. Характерна нарастающая анемии. Возможна тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями.

 

Полиурическая стадия характеризуется постепенным увеличением диуреза и снижением азотемии. Вследствие полиурии могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия  и др.), дегидратация с потерей массы тела. Клинические проявления гипокалиемии — вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения. В конце второй недели улучшается азотвыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролитный гомеостаз.

Стадия выздоровления. Медленное восстановление утраченных функций почек продолжается 6– 24 мес. Состояние больного постепенно стабилизируется. Полностью нормализуются водно-электролитный обмен, КОС крови, азотвыделительная, эритропоэтическая функции. Увеличение клубочковой фильтрации происходит медленно. В течение длительного срока сохраняется низкая относительная плотность мочи, склонность к никтурии.

Неотложная помощь

Начальная стадия ОПН

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке — восстановление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

• при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;

• на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титрованного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих  почечный кровоток:

• 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

• 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

• мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — более 0,18 ммоль/л в сут;

• гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

• ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

• суточное увеличение массы тела более чем на 5-7% ; отек легких или мозга;

• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при  отсутствии показаний к гемодиализу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери  при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

• у новорожденных -1,6 мл/кг час;

• до 5 лет — 1,0 мл/кг час;

• старше 5 лет — 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

• неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;

• на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут;

• на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное — внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция  метаболического ацидоза:

• промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

• под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

3. При  угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

• 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

• 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

• 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

• назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

 

4. С  профилактической целью назначение  антибактериальной терапии короткими  курсами по 5 дней в половинной  дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии — в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.