Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14с. По мере потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток на сите.

Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Соловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.

Наличие двух показателей (время в  секундах и эффективность жевания в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение одинакового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым жевательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти

Различные заболевания полости  рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных  движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи (рис.32).

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она  состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе - ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называются петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она  может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну (01 01), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от восходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а затем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жевательных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пищевого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет времени. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.

Основной недостаток описанного метода — отсутствие регистрации боковых движений был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-зальные движения нижней челюсти.

Обследование  височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного  сустава основывается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рентгенологических исследований.

Во время беседы с  больным необходимо выяснить его  жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение  откры-вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жалоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная патология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов

Рис. 32. Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка. Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Р>бинов): 1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот. III - фаза начала жевательной функции (ориентировочная). IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания. АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи; в -осциллограмма жевательных движений нижней челю-сти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко):

1 - фаза покоя, 11 - фаза введения  пищи в рот, III - фаза раздробления  пищи, IV - фаза основной жевательной  функции, V - фаза формирования пищевого  комка и его проглатывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В - нисходящее колено волны, О - окклюзионная площадка.

(аномалии, полная или частичная  потеря зубов, деформация, повышенная  стираемость, заболевание пародонта  и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли больной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным? Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного проводят пальпацию  сустава путем наложения пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто ощущаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендоскопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движенин левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва-ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу относятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют прямолинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зигзагом.

Обследование  функции жевательных мышц

Функция жевательных мышц изменяется не только во время различных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими состояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, желательно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц путем электромиографии.

Электромиография

Под электромиографией понимают исследование двигательного (жевательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором - электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при  жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).

Рис.33. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 -левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;

3 - правая соответственно жевательная  мышца; 4 - правая височная мышца.

Для облегчения анализа электромиограмм  используют приборы-анализаторы или  интеграторы, которые проводят математическую обработку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.

Электромиография находит  применение в ортопедической стоматологии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения (протезирование, устранение аномалий и др.).