Организация оказания медицинской помощи при обрушении конструкций зданий

Введение.

 Обрушения конструкций при взрывах - одни из самых страшных катастроф на территории стран. По числу жертв и материальному ущербу они находятся на 2 месте (а иногда и на 1) в сравнении с наводнениями, землетрясениями, тропическими циклонами и засухами. При взрывах появляются колебания почвы, вызванные прохождением сейсмических волн, вследствие внезапного освобождения энергии при взрыве. При характеристике интенсивности колебания почвы пользуются оценкой в баллах от 1 до 9. Часто взрывы сопровождаются дополнительными факторами поражений. К наиболее вероятным относится возгорание и пожар, при которых учитываются и возможности загрязнения территорий, окружающей среды продуктами горения. Актуальными, в отношении ЛПУ, являются медицинские газы, способные к взрывчатому превращению без доступа воздуха. Анестезирующие соединения, закись азота, кислород, перекись водорода. Кроме того, ряд веществ, применяемых в промышленности и народном хозяйстве: этилен, пропилен, синильная кислота, аммиачная селитра, нитрокрасители. При обрушениях конструкций, сопровождающихся пожаром необходимо учитывать возможность загрязнения окружающей среды СДЯВ. Разрушение завода химического волокна - хлор, предприятий оборудованных холодильными камерами - аммиак. Кроме прямого действия избыточного давления ударной волны, вызывающей травмы, возможно косвенное воздействие обломками конструкций, осколками стекла, бетона и летящих предметов. Косвенное воздействие причиняет ранения и повреждения на более значительных расстояниях от центра взрыва, чем пораженные получают при прямом воздействии ударной волны. Наряду с травмами могут иметь место и поражения глаз, ожоги, отравления в зонах задымления. Особенно этому способствует неполное сгорание продуктов горения в завалах. Травматическая асфиксия возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной клетки у находящихся под завалами. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица. Травмы грудной клетки. Главным и решающим аспектом реанимации при травме является эффективная вентиляция. Торакальная травма требует, прежде всего, особого внимания к состоянию (проходимости) дыхательных путей и к механике дыхания.

Организация оказания медицинской помощи при  обрушении конструкций зданий.

 Классификация повреждений  конструкций и зданий оценивается по степени:

 Легкие повреждения.  Трещины в штукатурке и откалывание  небольших фрагментов.

 Умеренные повреждения.  Небольшие трещины в стенах  и откалывание довольно больших  кусков штукатурки, падение кровельной  черепицы и дымовых труб зданий и сооружений.

 Тяжелые повреждения.  Большие и глубокие трещины  в стенах, падение дымовых труб.

 Крайне тяжелые повреждения.  Разрушения, сквозные трещины, проломы  в стенах, обрушение шатких построек и конструкций.

 Полное разрушение. Обвалы  зданий всех конструкций.

 В очаге взрыва, который  находится в городе, населенном  пункте, где отмечаются повреждения  зданий различной степени, выделяются  зоны слабых, средних, сильных  и сплошных разрушений. В зависимости  от расположения города, населенного  пункта, в этих зонах будут  соответствующие санитарные потери  населения и персонала. Число  санитарных потерь (СП) с каждым  баллом интенсивности взрыва  от 5 до 9 увеличивается в 6-10 раз.  Затем СП возрастают незначительно,  а с 10 до 12 баллов имеют тенденцию  к уменьшению за счет увеличения  общих и безвозвратных потерь. В то же время определить  соотношение безвозвратных и  санитарных потерь, не представляется  возможным т.к. при разрушениях  интенсивностью 7 баллов СП на  объекте могут в 7-25 раз превышать  безвозвратные, а в 9 баллов  всего в 1.1-1.3 раза. При 12 бальном - безвозвратные потери будут больше, чем санитарные.

 В структуре санитарных  потерь наблюдаются преимущественно  ушибы, порезы стеклом, шифером,  черепицей, переломы костей. Летальные исходы происходили чаще всего из за неправильного поведения людей и обострения имеющихся соматических заболеваний (в основном сердечно-сосудистых, гипертонические кризы, инфаркты миокарда, эндокринные осложнения).

 В зоне средних разрушений  среди СП преобладали переломы  трубчатых костей, позвоночника, ожоги  2, 3 степени, сочетанные травмы, синдром  длительного сдавления, черепно-мозговые травмы. В зонах сплошных разрушений возникали тяжелые и крайне тяжелые поражения. Механизм повреждений различный. До 45% травм возникает от падающих конструкций и фрагментов, а 55% от неправильного поведения людей (паника, неумение укрыться, падение с высоты). При полном разрушении зданий и сооружений под завалами могут находиться все люди, оказавшиеся в них в момент взрыва, а при сильном разрушении зданий около 50%.

 Летальность при нахождении  под завалами:

 Тяжелые травмы: в течение первых 6 часов до 60%

 Тяжело пораженные: в первые сутки до 90%

 в течение 3 суток  до 100%

 Травмы средней степени  тяжести и легкие на 4-6 сутки  до 20%

 на 7 сутки до 75%

 на 10 сутки до 95%

 Смертельные исходы среди пораженных в завалах наступают не только вследствие травм, но и в результате обезвоживания и переохлаждения организма. Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.

 Структура патологии  санитарных потерь:

* Повреждения костей  черепа 19%.

* Переломы костей и  сдавления грудной клетки 8%

* Повреждение органов  брюшной полости, костей таза и позвоночника 12%

* Краш-синдром 13%

* Переломы трубчатых  костей 30%

* Ушибы, вывихи и ранения  20%

* Изолированные травмы 45%

* Множественные повреждения  20%

* Сочетанные травмы 30%

* Комбинированные повреждения  5%

 Синдром длительного сдавления может наблюдаться у 20% пораженных с тяжелыми и средней степени тяжести повреждениями, в том числе у 40% с преимущественным повреждением конечностей и у 15% с сочетанными и множественными травмами.

 Структура пораженных терапевтического профиля патогенетически связана с травмой. К наиболее ранним проявлениям относят: психическая оглушенность, шок, травматические заболевания легких, сердца, почек, ранняя интоксикация при СДР, которые закономерно сменяются более поздними: токсемией, анемией, острой почечной недостаточностью, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Среди терапевтических заболеваний не связанных с травмой, преобладают сердечно-сосудистые, эндокринной и иммунной систем, психосоматические расстройства. Исходя из анализа, можно прогнозировать, что общие потери, могут составить около 36%, из них санитарные 64%. Из СП в среднем 35% будут нуждаться в госпитализации. Число коек для госпитализации примерно составит 30-40% от числа предполагаемых санитарных потерь.

 Структура коек стационара

* нейрохирургических 13%

* торакоабдоминальных 10%

* травматологических 26%

* общехирургических 34%

 Предлагаемые расчеты  нужны для прогнозирования, при  возникновении катастроф, необходимого  числа бригад скорой медицинской  помощи, бригад доврачебной, врачебно-сестринской  экстренной медицинской помощи  и количества коек, разворачиваемых  в стационарах. Кроме прогноза санитарных потерь среди населения проводится расчет предполагаемых потерь среди медицинского персонала. На основании прогноза, при организации медицинского обеспечения населения в регионах, необходимо осуществлять накопление палаточного фонда или быстровозводимых конструкций, на случай разрушений учреждений здравоохранения, с целью перевода в них больных и для приема пораженных из очага ЧС или катастрофы. Эти расчеты проводятся для определения имеющихся возможностей медицинской службы и каждого объекта здравоохранения при организации лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС мирного времени и в особый период. Для организации оказания первой медицинской помощи в очаге поражения может осуществляться расчет потребности необходимого числа бригад доврачебной помощи, с учетом того, что 1 бригада может оказать медицинскую помощь 50 пораженным за 6 часов работы. Специализированная бригада экстренной медицинской помощи оказывает МП за сутки до 10 пораженным. Подобным образом проводится расчет и сортировочных бригад в приемных отделениях ЛПУ. На сортировку 1 пораженного затрачивается от 2 до 7 мин. С учетом регистрации, определения сортировочного заключения, прогноза и оказания неотложной медицинской помощи на месте сортировки. Количество бригад рассчитывается из прогнозируемого числа СП, умноженного на время работы сортировочной бригады в сутки. По этой схеме проводят расчет и хирургических бригад с учетом числа каждого профиля, умноженное на время 1 операции и деленное на время работы хирургической бригады в сутки. Среднее время 1 оперативного вмешательства, по опыту оказания хирургической помощи в ЧС (с учетом событий в Югославии и Чеченской Республике) при различных поражениях колебалось от полутора до 2.5 часов.

 Особое внимание при  определении эпидемической обстановки  уделяют изучению состояний предприятий,  представляющих опасность для  окружающей среды, которые в  результате аварии или катастрофы  создают сложную экологическую  обстановку в районе. Они же  могут быть причиной возникновения  дополнительных заболеваний среди  населения за счет отравления  химически опасными веществами, загрязнения радиоактивными веществами. При повреждении систем водоснабжения  и канализации возрастет возможность  дополнительного возникновения  инфекционной заболеваемости за  счет водного фактора.

 Мероприятия по спасению  жизней пострадавших

 Врачи, участвовавшие  в оказании помощи пострадавшим  в завалах, привели совершенно  невероятные данные, о возможности  50% пострадавших, считавшихся погибшими, не погибли мгновенно от сдавления, а умирали медленно. Некоторые в течение нескольких минут и часов, другие в пределах 1 недели после катастрофы. По предварительным оценкам до 40% медленно умиравших пострадавших (около 20% от всех погибших) можно было спасти, если бы находившиеся рядом не пострадавшие люди немедленно оказали им помощь по поддержанию жизни, а медицинская специализированная реанимационная бригада прибывшая в течение 6 часов, быстро стабилизировала состояние пораженных и перспективных в отношении выживания и нуждающихся в госпитализации эвакуировала их в больницу. Пострадавшие без травматических повреждений или с легкими травмами оставались заживо погребенными под развалинами в течение 1 недели. Прогрессивное снижение летальности вследствие травматических повреждений, множественных травм и ранений отчасти объясняется немедленным оказанием своевременной реанимационной помощи, стабилизацией состояния и быстрой транспортировкой пострадавших в стационар с адекватной одновременной инфузионной и респираторной поддержкой.

 Осуществление на практике  данных мероприятий проблематично  по следующим причинам:

Отсутствие обученного контингента  среди населения без медицинского образования, методам простейшей реанимации по Сафару. Запоздалое обнаружение пострадавших под обломками (спасатели и кинологи прибывают поздно), отсутствует необходимая аппаратура для обнаружения живых людей под обломками. Позднее извлечение пострадавших изпод завалов или отсутствие возможности извлечения (необходима атравматичная технология с применением воздуха). Слишком позднее прибытие врачебных бригад по оказанию помощи при массовой травме для проведения первой помощи по поддержанию жизни (прибытие на место ЧС через 48 часов, тогда как эффективное время в пределах 1 часа). Ошибочная концепция, согласно которой эффективную помощь могут оказывать любые медицинские работники (необходимы бригады опытных специалистов). Недостаточно быстрая эвакуация пострадавших без осуществления стабилизации состояния перед транспортировкой в стационар и часто в непрофильные больницы. Нехватка качественных и соответствующих материалов и оборудования. Плохо налаженная связь. Отсутствие взаимопонимания и координации между местными и центральными органами управления.

Заключение

Реализация потенциальных  факторов реанимации при массовых поражениях препятствует временное ограничение, т.е. ограниченное время, в течение  которого реанимационные мероприятия  могут быть эффективными. Для СЛР  это составляющее в пределах от нескольких секунд до нескольких минут и осуществление  возможно только находящимися рядом  с жертвами рядом людьми, владеющими методами СЛР, но не самими пострадавшими. Лечение травматического шока может  быть эффективным, если бригада для  проведения поддержания жизни пострадавшим с травматическими повреждениями, включая экстренную хирургическую  операцию, прибывает в пределах 1 часа. Хирургическая обработка ран  для профилактики инфекционных осложнений и сепсиса, специальные мероприятия  по поддержанию жизнеспособности тканей и интенсивная дальнейшая терапия  длительного шока, имеют большую  вероятность быть эффективными, если осуществляются в течение первых 6 часов. Международные медицинские  организации по оказанию помощи при  бедствиях рекомендуют организацию  на постоянной основе небольших поисково-спасательных формирований, реально прибывающих  на место происшествия в течение  1 часа.