Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти

Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти.

Этапы оказания помощи: 
• хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость); 
• вправление и закрепление отломков челюсти; 
• назначение диетического и медикаментозного лечения.

 
Показания к удалению зубов из линии  перелома: 
• перелом корня;  
• вывих и подвывих зуба; 
• гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги; 
• зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие  сопоставлению отломков; 
• резко подвижные и вывихнутые зубы; 
• зубы, не поддающиеся консервативному лечению; 
• наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами  слизистой оболочки. 
 
Выделяют три группы шин: 
• назубные (шина опирается только на зубы); 
• зубо-десневые; 
• десневые.

 
Назубные шины. 
В 1915-1916 г.г. С.С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.  
Инструменты и материалы, необходимые для шинирования. 
• крампонные щипцы; 
• щипцы-плоскогубцы; 
• коронковые ножницы; 
• напильник для металла со средней насечкой; 
• анатомический пинцет; 
• стоматологический пинцет; 
• зажим Пеана; 
• алюминиевая проволока; 
• лигатурная бронзо-алюминиевая проволока; 
• резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 5 мм.

 
Правила наложения проволочных  шин. 
• точечный контакт с каждым из зубов; 
• зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке; 
• крючков должно быть не менее 5-6; 
• расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм; 
• зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины; 
• шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда; 
• лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб; 
• локализация шины в области шеек зубов;

 
Виды шин: 
 
1. Гладкая одночелюстная шина – скоба. 
Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.  
 
2. Шина с распорочным изгибом – применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков. 
 
3. Шина с наклонной плоскостью – применяется при переломе в области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти. 
 
4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. 
 
Показана в следующих случаях:   
• линия перелома находится за пределами зубной дуги; 
• значительное смещение отломков; 
• переломы верхней челюсти; 
• переломы двух челюстей одновременно; 
• двойные, двусторонние, тройные переломы. 
 
 
Недостатки гнутых проволочных шин: 
• трудность и длительность их изгибания; 
• травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек; 
• сложность гигиенического содержания полости рта;  
• препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса; 
• невозможность заготовки шин впрок. 
Шина В.С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками.  
 
Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич. 
Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка. 
 
Десневые шины - шина Порта. 
Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов. 
Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для приема пищи. 
Дополняется пращевидной повязкой.

Тема: Изготовление шин и шин-протезов. Демонстрация изготовления шин (Ванкевич, Тигерштедта).

 
Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой  ортопедии: 
По функции: 

1.  
   Фиксирующие (обеспечивают функциональную стабильность отломков).
2.  
   Репонирующие (обеспечивают постепенную репозицию отломков).
3.  
   Формирующие (обеспечивают временное поддержание формы лица, создают жесткую опору, предупреждают рубцовые изменения мягких тканей, деформацию протезного ложа и др.).
4.  
   Замещающие (выполняют функцию замещения врожденных и приобретенных дефектов).
5.  
   Комбинированные (единая конструкция для репозиции, фиксации, формирования и замещения). 
   По месту прикрепления:
1.  
   Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные).
2.  
   Внеротовые.
3.  
   Внутри-внеротовые. 
   По способу изготовления: 
   
1.  
   Стандартные.
2.  
   Индивидуальные. 
   Фиксирующие аппараты: 
   
1.  
   Внутриротовые:
1.  
   Назубные шины (проволочная алюминиевая шина, проволочная паяная шина на кольцах (коронках), шины из пластмассы, фиксирующие назубные аппараты при костно-пластических операциях);
2.  
   Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
3.  
   Надесневые (моноблок, шина Порта).
2.  
   Внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой).
3.  
   Комбинированные (гнутая проволочная алюминиевая шина с головной шапочкой для лечения переломов верхней челюсти).

 
^ Схема ООД по теме: «Клинико-лабораторные этапы изготовления шин и шин-протезов» 

 
 
^ Изготовление шины Ванкевич М.М. 
 
Шина Ванкевич состоит из верхнего базиса, укрепляющегося на верхней челюсти. При беззубой верхней челюсти шина представляет базис протеза, фиксирующийся на челюсти благодаря адгезии и клапанной зоне. При наличии зубов базис изготавливается в виде шины Вебера. К этому базису приваривают вертикальные отростки, которые опускаются книзу, касаются наружными поверхностями язычных поверхностей отломков нижней челюсти и, таким образом, удерживают отломки в правильном положении. 
 
Методика изготовления этой шины дается автором в трех вариантах в зависимости от положения отломков. 

1.  
   Если лечение было проведено правильно и подвижные отломки с одиночными зубами могут быть разведены и установлены в правильное положение, шина изготовляется сразу вместе с опорными плоскостями. 
   Для изготовления нужна модель верхней челюсти, частичные модели каждого отломка в восковые прикусные валики, по которым, согласно внутриротовым соотношениям, устанавливаются в артикулятор перечисленные модели. 
   
2.  
   При беззубых отломках сначала изготовляется по слепку и проверяется верхнечелюстной шаблон из пластмассы. Для установки каждого отломка в правильное положение на противоположную ему поверхность шаблона прикрепляется буфер из размягченной слепочной массы. Когда пациент прижимает отведенный отломок к верхней челюсти, наружная поверхность буфера контурируется соответственно поверхности отводимого отломка. По завершении формовки и отделки слепочная масса заменяется пластмассой АКР-7.
3.  
   При сросшихся в неправильном положении отломках изготовляется верхнечелюстная шина с опорной плоскостью для одного из них при максимальном его отведении, без учета смещения другого отломка. После пробного ношения шины она устанавливается на гипс (подлиток), затем после затвердения гипса проверенная опорная плоскость с минимальной частью верхнечелюстной шины отпиливается и составляется на модели. На большей части шины, снятой с модели, формируется опора для отломка с другой стороны также при максимальном его отведении и без учета положения другого отломка. После сварки эта вторая сформированная часть шины проверяется пробным ношением. Затем обе врозь проверенные части устанавливаются на гипсовом подлитке и свариваются в одно целое. В этом виде при широком стоянии опорных плоскостей шина может быть наложена только после полного разведения отломков при помощи оперативного вмешательства.

 
 
 
 
 
А Б 
 
Внутриротовой аппарат Ванкевич для вправления и закрепления отломков нижней челюсти: А – аппарат на модели; Б – без модели. 
 
 
 
 
А Б 
 
Аппарат для внутриротового закрепления отломков беззубой нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов на верхней челюсти (по автору): А – детали аппарата; Б – аппарат на модели. 
 
^ Изготовление шины Тигерштедта. 
 
Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно». 
 
Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отличается относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов. 
 
Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко — шина с наклонной плоскостью. 
 
Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8–2 мм и длиной 12–15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. 
 
Общие правила при наложении назубных шин: 
 
• подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации; 
 
• выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое; 
 
• начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей — с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома; 
 
• шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей — наоборот); 
 
• крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации; 
 
• после примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта; 
 
• изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба; 
 
• шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой; 
 
• закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи). 
 
Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры. 
 
Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта пациента. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины. 
 
 
 
 
Проволочная шина по Тигерштедту: а – проволочная дуга и лигатура; б – положение дуги при дефектах; в – зацепные петли; г – ограничитель сдвига; д – резиновые кольца и межчелюстная тяга.