Ортопедическое лечение вкладками и штифтовыми кольцевыми конструкциями

Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливающего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает цемент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет

к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и разрушению корня. (Рис.1)

Рис.1. Штифтовый зуб по Ричмонду.

1.5 Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, пологаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.   Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.

Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.

После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

  Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.    

ЧАСТЬ II

ВКЛАДКИ

Введение в микропротезирование

Современная стоматология обладает широким арсеналом средств для восполнения дефектов твердых тканей зубов.

В последние два десятилетия прогресс в терапевтической стоматологии был, в основном, обеспечен бурным развитием композиционных пломбировочных материалов.

Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композиционных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения.

К таким недостаткам композиционных пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой.

Неоправданное расширение показаний при пломбировании обширных кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии.

В связи с вышеизложенным, возникает вопрос: что может служить альтернативой композиционным материалам?

Сегодня в качестве такой альтернативы можно назвать микропротезирование зубов вкладками.

2. Понятие вкладка

Вкладка - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба.

По материалу вкладки бывают:

• Металлические;
• Композиционные (Таргис, Белглаз);
• Компомерные;
• Керамические (Дуцерам ЛФЦ, Церек, Импрессс);
• Комбинированные.

По методу изготовления.

А) Керамические:

• литьевое прессование (Импресс);
• шликкерное формование;
• компьютерное фрезерование;
• стандартные заготовки (CERANA).

Б) Металлокерамические:

• на литых каркасах;
• на гальванических каркасах.

По месту изготовления:

•   В лаборатории;
• Непосредственно в кабинете стоматолога (некоторые фрезеровочные системы CEREC и т.п.).

По топографии дефекта:

• Инлей (inlay). (рис.2) 

Практически не затрагивают бугорков:

• Онлей (onlay). (рис.3)

Замещают внутренние скаты бугорков:

• Оверлей (overlay). (рис.4)

Перекрывают полностью хотя бы один бугорок:

• Пинлей (pinlay). (рис.5)

Характеризуются наличием штифта.

По функции:

• Восстановительные;
• Опорные.

 Рис.2                        Рис.3                      Рис.4   Рис.5

2.1 Показания к изготовлению вкладок

• Клинообразные дефекты.
• Травматические дефекты коронковой части естественных зубов Патологическое стирание твердых тканей зубов (встречные вкладки).
• В качестве опоры для мостовидного протеза или других несъемных конструкций.
• Для шинирования подвижных зубов, которые имеют смежные полости (металлические вкладки).

2.2 Противопоказания к изготовлению вкладок

• Циркулярный кариес.
• Наличие изменений верхушечного паронднтита в депульпированных зубах.
• Медиально-окклюзионно-дистальные полости в сочетании с пришеечным кариесом или клинообразным дефектом.
• Пациенты, которые работают в кислотных цехах.
• Нежелательно изготовление вкладок пациентам, которые принимают с целью лечения желудочный сок или соляную кислоту.

2.3 Принципы формирования полостей

1. Проведение анестезии (при витальном препарировании или в случае, когда необходима ретракция десны).

2. Подготовка полости  под вкладку с использованием  алмазных и, если это необходимо, твердосплавных боров. Существуют  определенные правила при подготовке  полостей под вкладки: отвесные  стенки, плоское дно; однако мы  также должны исходить из тех условий, которые нам диктует состояние твердых тканей зуба в каждом конкретном случае, поэтому иногда для создания желаемой полости нам приходится использовать лечебные и изолирующие прокладки. Следует обращать внимание на то, чтобы в сформированной полости не было поднутрений. Также необходимо закругление внутренних и внешних линий отпрепарированной полости. Такая форма полостей предотвращает механические стрессы и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки.

3. Следует также обращать  внимание на угол расхождения  стенок полости. Подходящим является  расхождение стенок с углом 10°. Расхождение стенок на угол 10°  необходимо для того, чтобы вкладку  можно было легко извлечь из полости при припасовке. Тем не менее, не стоит пробовать упрощать клинические процедуры примерки и фиксации вкладок за счет сужения стенок полости, так как это может привести к перелому реставрируемого зуба.

4. Препарирование в критических  эстетических зонах должно проводиться  с осторожностью и, конечно, следует  добиться точного и незаметного  перехода между вкладкой и  окружающими тканями зуба.

Существуют различные варианты краевого прилегания

вкладок к стенкам зуба: встык, с небольшим перекрытием и с более значительным перекрытием стенки зуба. Препарирование встык подразумевает создание шероховатости на эмалевых призмах. Известно, что протравленная эмаль в таком состоянии не дает оптимальной адгезии. Однако небольшое количество композита, на который фиксируется вкладка, в значительной мере уменьшает полимеризационный стресс на этих адгезивных поверхностях.