Осложнения при лечении асфиксии. Прогноз для детей с асфиксией

А — airway — освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;

В — breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С — cordial circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

В родзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному «островок реанимации», который состоит из нескольких блоков:

1)  блок оптимизации окружающей среды и температурной защиты — обогреваемый столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;

2)  блок восстановления проходимости дыхательных путей — электроотсос, резиновые груши, оральные воздуховоды, эндотрахеальные трубки, детский ларингоскоп;

3)  блок оксигенотерапии — источник сжатого воздуха, установка для увлажнения и подогрева воздушно-кислородной смеси, набор соединительных трубок и приспособлений для введения кислорода;

4)  блок искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок типа Амбу, аппараты для автоматической вентиляции легких);

5)  блок медикаментозной терапии — одноразовые шприцы, перчатки, наборы медикаментов, наборы катетеров для пупочной вены;

6)  блок контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, аппарат для измерения артериального давления, секундомер, фонендоскоп.

АЛГОРИТМ  ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ, РОДИВШЕМУСЯ  В АСФИКСИИ, ВКЛЮЧАЕТ НЕСКОЛЬКО ЭТАПОВ.

I этап реанимации начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. При укладывании головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные воды, слизь, материнскую кровь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой.

При тяжелой асфиксии и наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония - незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.

Доношенный  ребенок отделяется от матери сразу  после рождения, а недоношенный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации, длительность не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, ЧСС выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение. По возможности надо стремиться, как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери.

II этап реанимации - восстановление внешнего дыхания.

Проводят  детям с отсутствием или с  неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, генерализованный цианоз или бледность и др.). Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка. ЧД 30-50 в минуту, 60% кислородно-воздушной смесью (у недоношенных 40%).

Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют  о достаточной вентиляции альвеол, об отсутствии серьезных нарушений  проходимости дыхательных путей. Неэффективность  вентиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония, ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки - показание для эндотрахеальной интубации.

Одновременно с  ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина или этимизола.

Через 20-30 секунд после начала ИВЛ подсчитать ЧСС, если в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

III этап реанимации — терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода.

Если  в течение 20-30 секунд массажа — эффекта нет, — интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.

Если  в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% р-ра либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз).

Одновременно  продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца, оценивают цвет кожных покровов, состояние микроциркуляции. По показаниям инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический р-р натрия хлорида). При необходимости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям, родившимся с асфиксией в родзале, вводят витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы.

3. Лекарственная терапия при реанимации

Роль  лекарственной терапии в реанимации новорожденных весьма незначительна. В большинстве случаев бывает достаточно адекватной вентиляционной поддержки и наружного массажа  сердца, которые осуществляются в  родовой палате; при этом медикаментозная  терапия обычно не проводится.

Декстроза

Для обеспечения метаболического субстрата  и увеличения плазменного объема вводится из расчета 100 мл/кг в день, или 6--8 мг/кг в минуту. Если декстростикс составляет менее 45 мг/дл, то проводится инфузия 10--15 % раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг; введение 25 % растворов декстрозы следует избегать ввиду риска возникновения "рикошетной" гипогликемии.

Эпинефрин

Для стимуляции сердечных сокращений при  их частоте менее 120 уд/мин может  применяться раствор эпинефрина (адреналина) 1:10 000 из расчета 0,1 мл/кг, который вводится через эндотрахеальную трубку или внутривенно. После введения раствора продолжают наружный массаж сердца.

Налоксон

Для борьбы с наркотической депрессией внутривенно, подкожно или через  эндотрахеальную трубку вводят раствор налоксона для новорожденных (0,02 мг/мл) из расчета 0,01 мг/кг. Время пиковой концентрации наркотических веществ, полученных плодом через плаценту, составляет 2 часа после введения препарата матери, так что родоразрешение в течение этого времени обусловливает максимальную депрессию у плода при рождении.

Изопротеренол

Если  с помощью адреналина не удалось  повысить частоту ритма по крайней мере до 120 уд/мин, можно в/в ввести раствор изопротеренола 1:10 000, или 0,05--0,1 мкг/мин. Отсутствие спонтанного регулярного дыхания у новорожденного более 30 минут после родов ассоциируется с плохим прогнозом. Попытки реанимации после 30 минут отсутствия ответа новорожденного, по-видимому, не показаны.

 

Если  реанимационные мероприятия не приводят к появлению спонтанного устойчивого  дыхания в течение 30 мин, прогноз  всегда плохой по тяжелой неврологического поражения. Поэтому оправдано прекращения реанимационных мероприятий после 30 мин, если нет спонтанного дыхания (при условии, что ребенку предоставлялась возможность его продемонстрировать) и сохраняется брадикардия.

Новорожденные, перенесших асфиксию, нуждаются в  присмотре и постреанимационной стабилизации в палате интенсивной терапии не менее 24 часов.

Готовность персонала.

Оптимально, когда оказание первичной помощи новорожденному при асфиксии осуществляют два человека   (неонатологи или неонатолог   и акушер, неонатолог   и реаниматолог   или  специально   обученная медицинская сестра). Готовность персонала определяют  следующие  факторы:

• постоянный творческий  контакт с акушерами и знание особенностей течения беременности, родов, фармакотерапии матери, состояния плода во время беременности и родов;

• знание факторов высокого риска  рождения ребенка в асфиксии или  с кардиореспираторной депрессией;

• освоение алгоритма помощи новорожденным  при асфиксии;

• владение практическими   навыками  оказания  помощи новорожденному    при асфиксии   и работы  с аппаратурой;

• контроль  готовности  оборудования,  места,  медикаментов;

• асептика  при выполнении  всех манипуляций   и процедур.

 

Специфические обстоятельства   в реанимации    новорожденного    ребенка (МКРН, 2000)

Механическая блокада дыхательных путей

Мекониальная или слизистая  пробка - Мекониальное  окрашивание околоплодных вод. Неудовлетворительная  экскурсия грудной клетки - Интубация для отсасывания/вентиляция

Атрезия хоан - Ребенок розовый при крике, синюшный  — в покое - Оральный воздуховод. Интубация  трахеи

Мальформация  глотки - Персистирующие  ретракции, плохой  вход воздуха - Положение на животе (ничком), катетер по задней стенке глотки

Нарушение функции легких

Пневмоторакс - Асимметрия  дыхания. Персистирующий  цианоз/брадикардия. Снижение движения  воздуха - Торакоцентез  иглой. Незамедлительная   интубация

Плевральный  выпот/асцит - Персистирующий  цианоз/брадикардия - Незамедлительная интубация. Возможно, восполнители объема

Врожденная  диафрагмальная  грыжа - Асимметрия  дыхания. Персистирующий цианоз/брадикардия. Ладьевидный  живот. Снижение  движения  воздуха - Интубация трахеи. Введение  желудочного  зонда

Пневмония/сепсис - Снижение  движения  воздуха. Персистирующий  цианоз/брадикардия - Интубация  трахеи. Возможно, восполнители объема

Нарушения функции сердца

Врожденный  порок сердца - Персистирующий  цианоз/брадикардия - Диагностическое обследование

Фетальное/материнское  кровотечение - Бледность,  неудовлетворительная реакция  на реанимацию - Восполнители  объема, возможно, включая эритроцитную массу

 

Возможные осложнения при  лечении асфикии новорожденных.

• Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов.
• При реанимации новорожденного интубация трахеи и искусственная вентиляция легких может осложниться пневмотораксом, ателектазом легких, легочно-бронхиальной дисплазией.
• Масочная вентиляция менее травматична. Особенло удобна она у глубоко недоношенных детей массой менее 1500 г. Однако и она иногда может привести к тяжелым мозговым поражениям. Дело в том, что бинты, плотно удерживающие маску, давят на затылок ребенка, что вызывает смещение затылочной кости и массивное кровоизлияние в мозжечок.
• Повышенное давление воздуха или кислорода в системе (иногда свыше 20 мм вод. ст.) приводит к образованию кровоизлияний или очагов маляции в области боковых желудочков мозга.
• Межуточная эмфизема легких, а иногда и средостения нередко обнаруживается на ряду с полным ателектазом легких у плодов, умерших вследствие внутриутробной асфиксии. Она образуется посмертно при аппаратном дыхании и не может поэтому считаться осложнением терапии и причиной смерти. Однако межуточная эмфизема может возникнуть и прижизненно при искусственной вентиляции легких детей с синдромом дыхательных расстройств.
• Кислородная терапия со значительным повышением парционального давления кислорода у недоношенных детей приводит иногда к пролиферации сосудов сетчатки глаз, которая завершается фиброзом. Возникающая в результате ретролентальная фиброплазия является причиной необратимой слепоты.
• После оксигенотерапии у детей, особенно недоношенных, имеется тенденция к усиленному образованию гиалиновых мембран и ателектазов легких.

 

В первые часы и  дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого является поражение ЦНС.

При этом у каждого  третьего ребенка, родившегося в  состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового  кровообращения I—II степени, у всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются явления нарушения  ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени.

Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный (боталлов) проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие.

В легких обнаруживаются ателектазы и  нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5—7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2—3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.

Возможные осложнения перенесенной асфиксии:    

1) ЦНС: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, неонатальные судороги, внутричерепное кровоизлияние (внутрижелудочковой, субарахноидальные), что наиболее характерно для недоношенных детей, синдром нарушенного секреции антидиуретического гормона, кома;    

2) дыхательная система: легочная  гипертензия, повреждения сурфактантной системы, аспирация мекония, легочное кровотечение. Респираторным дистресс-синдромом, и нарушеннпая утилизациия жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию;    

3) выделительная система: протеинурия,  гематурия, олигоурия, острая почечная недостаточность;    

4) сердечно-сосудистая система: недостаточность трехстворчатого клапана, некроз миокарда, гипотензия, левожелудочковая дисфункция, синусовая брадикардия, ригидный сердечный ритм, шок. Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиография показывает нарушение функции желудочков. Тщательные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать эти осложнения. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном);