Основы медицинских знаний

• Венозное

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится темная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна кровопотеря. При оказании помощи на рану необходимо наложить марлевую повязку. Если есть жгут, то его нужно накладывать ниже раны(под жгут необходимо положить мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу)и записку с точным временем, когда был поставлен жгут.

• Артериальное

Артериальное кровотечение легко  распознается по пульсирующей струе  ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают  жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

• Паренхиматозное

Наблюдается при ранениях паренхиматозных  органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая^[1] поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

• Смешанное кровотечение

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По происхождению

По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждением сосудов, и атравматическими, связанными с их разрушением каким-либо патологическим процессом или с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

• Травматическое

Травматическое кровотечение возникает  в результате травмирующего воздействия  на органы и ткани превышающего их прочностные характеристики. При  травматическом кровотечении под действием  внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения.

• Патологическое

Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов  протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение  работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови. Данный вид кровотечений развивается при минимальном провоцирующем воздействии или же вовсе без него.

По степени тяжести

• Лёгкое

10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %

• Среднее

16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %

• Тяжёлое

21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %

• Массивное

>30 % ОЦК, более 1500 мл

• Смертельное

>50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл

• Абсолютно смертельное

>60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По времени

• Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения.
• Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции.
• Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. Кровотечение плохо поддается остановке.

Механизм компенсации

Для исходов кровотечения большое  значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее  состояние организма и сердечно-сосудистой системы. В механизме компенсации выделяют 4 стадии.

• Сосудисторефлекторная.
• Гидремическая
• Костномозговая
• Восстановительная

Сосудисто-рефлекторная стадия

Первая стадия, развивается на первые — вторые сутки после повреждения. При кровотечении в первую очередь уменьшается ОЦК, возникает гиповолемия, что стимулирует симпатоадреналовую систему. Адреналинвоздействует на емкостные сосуды — вены — и вызывает повышение тонуса сосудистой стенки. В результате кровь, в норме депонированная в венах, включается в кровоток. Временно увеличивается венозный возврат к сердцу, что приводит к нормализации кровообращения.

[править]Гидремическая стадия

Характеризуется увеличением ОЦК  за счет включения в кровоток межклеточной жидкости и задержки жидкости в организме. Для человека массой 75 кг мобильный объём межклеточной жидкости равен 20 литрам, однако мобильным является только половина из них, а практически в кровеносное русло попадает лишь около 500—700 мл (на этом основана безопасность донорства). Механизм этой стадии нейроэндокринный. Кровопотеря вызывает резкое снижение ОЦК (гиповолемию). Возбуждённые волюморецепторы, расположенные в каротидном синусе и в дуге аорты посылают сигналы в задний гипоталамус, в котором синтезируется альдестеронстимулирующий фактор (релизинг-фактор). Под его воздействием начинается выработка альдестерона в надпочечниках. Гормон вызывает задержку натрия в организме путем увеличения его реабсорбции в дистальных канальцах почек. Увеличение содержания натрия в крови вызывает возбуждение осморецепторов. Сигнал идет в передний гипоталамус, из которого — в гипофиз. Стимулируется выработка антидиуретического гормона, который вызывает реабсорбцию воды в почках. Кроме этого, в процессе участвует ренин-ангиотензиновая система.

[править]Костномозговая стадия

Гипоксия, вызванная кровотечением  синтез эритропоэтина в почках. Активируется эритропоэз, образуются молодые формы красного ростка, которые выходят в периферическую кровь.

[править]Последствия

В результате любого кровотечения снижается количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьет струей, истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за несколько минут. Хотя при очень тяжелых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов.

Все изменения в организме при  кровотечениях можно разделить  на общие и местные.

[править]Общие изменения

Общие изменения направлены в основном на возмещение потери крови (см. Механизм компенсации) В сердце наблюдается  уменьшение сократительной активности миокарда, что влечёт уменьшение сердечного выброса и ещё больше снижает ОЦК. В легких из-за недостаточности кровообращения развивается отек легкого, что приводит к так называемому шоковому легкому. Из-за снижения кровотока в почках уменьшается фильтрация и развивается анурия. В печени развивается центроглобулярный некроз. Может развиться паренхиматозная желтуха.

[править]Местные изменения

При наружнем кровотечении диагноз  ставится на основе визуально наблюдаемого кровоизлияния. При внутреннем кровотечении диагноз ставится на основании общего состояния больного, его анамнеза (например, при наличии у больного язвы желудка можно заподозрить желудочное кровотечение из неё) и дополнительных исследований. При кровотечении из легкого кровь выходит из полости рта, имеет красную окраску и пенится. При кровотечении из пищевода как правило кровь также алая. При желудочном кровотечении кровь, выходящая через рот, имеет цвет «кофейной гущи» из-за реакции в желудке с соляной кислотой. Если кровоизлияние происходит в кишечнике, калл приобретает окраску и консистенцию, называемую «дегтеобразной». При кровотечении в почечной лоханке моча становится красной (т. н. макрогематурия).

При скрытых кровотечениях определить симптомы бывает непросто. Часто для  уточнения диагноза применяются  диагностические пункции. При гемотораксе симптомами являются одышка, затруднение дыхания, ослабление перкуторного звука над областью скопления крови. Показана диагностическая пункция и рентген для уточнения диагноза. При кровотечении в брюшную полость основным местным симптомом является вздутие живота, также притупление перкуторного звука. Кровотечение в полость сустава местно выявляется припухлостью сустава и его покраснением. При кровотечении в полость перикарда — т. н. тампонада сердца — происходит остановка сердца. При кровоизлиянии в мозге нарушения в основном связаны с расстройствами в нервной системе.

Первая помощь

Способы остановки

Способы остановки кровотечения делятся  на два типа — временные и окончательные. Временная остановка применяется при экстренной помощи на месте до доставки больного в стационар, окончательная — только в операционной

Временные способы остановки

• жгут (зимой — ребёнок 10-12 минут, взрослые не более чем на час; летом — ребёнок и пенсионеры 25-30 минут, взрослые до 1.5 - 2 часа). При артериальном кровотечении накладывается выше места повреждения, при венозном — ниже. Необходимо при накладывании жгута положить записку с временем наложения, и обязательно накладывать жгут на ткань во избежание пережатия конечности. Для этого можно использовать одежду пострадавшего;
• пальцевое прижатие — внешнее;
• максимальное сгибание конечности — внешнее;
• прикладывание льда — внешнее;
• поставить тампон — внутреннее;

Окончательные способы остановки

• Ушивание сосудов
• Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов
• Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга
• Гемокоагуляция — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно гемокоагулянтов местно и в общий мочевой спуск

Обработка раны

 

Как обработать рану? Рана—это повреждение всех слоев кожи, возникающее при механическом воздействии на кожу. Появление ран всегда сопровождается кровотечением.  
Раны различают: 
• по виду: рубленая, резаная, рваная, колотаяилиукус;  
• по размерам: большая, Маленькая; 
• по глубине: доходит до кости, повреждает суставы, нервные окончания или мышцы. 
Все дети падают и царапают коленки, локти и ладони, а значит, родители должны уметь обрабатывать раны. При незначительных повреждениях по возможности очистите кожу вокруг раны водой с мылом. Постарайтесь не трогать открытую рану. Если есть сгустки крови — не убирайте их, они самопроизвольно остановили кровотечение. 
При небольшом кровотечении приподнимите поврежденную конечность и прижмите рану чистой салфеткой или стерильным бинтом из аптечки. Если кровотечение из раны необильное, откройте рану и посмотрите, нет ли в ней каких-либо повреждающих предметов. Постарайтесь по возможности немедленно убрать их из раны. 
Очистив рану, наложите на нее салфетку или бинт и придавите рукой либо сделайте повязку, но не очень тугую, чтобы не нарушать кровообращение. Если рана на руке или ноге, поднимите конечность вверх, однако при подозрении на перелом этого делать не следует. 
Если повязка промокла, не снимайте ее, а наложите еще несколько слоев салфеток или бинта и прикрепите потуже. 
Вызовите «скорую помощь» и отвезите ребенка в больницу. Не давайте ему пить, так как может понадобиться введение обезболивающего средства. 
Если кровотечение обильное, рана глубокая, кровотечение останавливают иначе. 
 
Какие осложнения могут быть вследствие ран? Почему при обработке раны важна стерильность? При любой ране, независимо от ее размеров и глубины, могут проявиться осложнения. Во-первых, может усилиться кровотечение, и человек потеряет много крови. Во-вторых, может развиться воспаление, если в рану попадут болезнетворные микроорганизмы. Поэтому прикасаться к ране голыми руками нельзя. Вообще, обрабатывая рану, следует помнить, что большинство осложнений связано с нарушением правил асептики (асептика — это действия, которые совершаются для защиты больного от инфекций). 
Все, что прикасается к ране, должно быть стерильно. Оказывая первую помощь при ранах, самое важное — остановить кровотечение. Затем загрязненную рану очищают и перебинтовывают. Если пострадавшего мучают сильные боли, ему дают обезболивающее. 
Не следует самостоятельно, без помощи врача, вытаскивать из глубокой раны инородные предметы (осколки стекла, занозы, стружки и др.), можно вновь открыть рану и увеличить кровотечение. Прежде чем нанести повязку, рану обрабатывают: кожу вокруг нее смазывают йодным раствором, чтобы исключить заражение. 
 
Саму рану ни в коем случае нельзя обрабатывать йодом или спиртом — это может привести к болевому шоку и впоследствии к более длительному заживлению раны. После обработки накладывают асептическую (стерильную) повязку. 
Уже через 1—2 часа после несчастного случая могут появиться признаки осложнения — внесения в рану инфекции, которая может привести к воспалению и отмиранию тканей. Симптомы заражения: отек (появляются пузырьки) поврежденного участка, сильная боль (поврежденную часть тела как бы распирает), повышение температуры тела. 
 
Как обрабатывают рану глаз? При ранении глаза нельзя «в полевых условиях» ни промывать глаза, ни удалять попавшие туда инородные тела. На глаз накладывают стерильную повязку и дают обезболивающие препараты. Пострадавшего доставляют в больницу в лежачем положении.

 

Артериальные кровотечения

Самым опасным  среди кровотечений являются артериальные кровотечения. Артерии – это сосуды, которые ведут от сердца к органам. Кровь в них ярко-алая, жидкая и из раны выходит фонтанирующим потоком в такт биению сердца. При этом виде кровотечения происходит быстрая кровопотеря. Из-за этого возможен спазм сосудов и потеря сознания. Если кровоточит небольшой сосуд, достаточно бывает наложить давящую повязку. При ранении крупных артерий есть всего 1-2 минуты на спасение.     Самое простое при этом виде ранения – это пальцевое прижатие артерии выше раны. Прижатие пальцами к подлежащим костям осуществляют при повреждении крупных артериальных и венозных сосудов, когда требуется немедленно остановить кровотечение. Это позволяет выиграть время для подготовки к проведению остановки кровотечения другими способами и транспортировке пострадавшего. Но следует учитывать, что пальцевое прижатие кровоточащего сосуда требует приложения значительных усилий. Даже физически крепкий человек может выполнять эту процедуру не более 15-20 мин.   В каждом крупном артериальном сосуде есть типичные места, где производят его пальцевое прижатие к костным образованиям. Например, при кровотечении из сосудов височной области височную артерию прижимают впереди мочки уха к скуловой кости.    При сильном кровотечении из ран головы, лица и языка сдавливают на шее сонную артерию, прижимая ее к позвоночнику. Главный принцип остановки наружного артериального кровотечения – это временная остановка.     Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей останавливают в два этапа.     Вначале артерию прижимают к костному выступу выше места повреждения. Это делается затем, чтобы прекратить поступление крови к месту повреждении. Затем накладывают жгут. Под жгут ОБЯЗАТЕЛЬНО подкладывают записку, на которой указано время наложения.     А теперь рассмотрим способы остановки артериального кровотечения разной локализации. Остановка артериального кровотечения из сосудов верхних конечностей осуществляется прижатием плечевой артерии. Для этого вводят кулак в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу.     Для артерии предплечья – в локтевой сгиб закладывают две пачки бинтов и максимально сгибают руку в локтевом суставе.     Кровотечение из бедренной артерии останавливают, надавливая кулаком на верхнюю треть бедра в паховой области. То же для артерий голени и стопы. В этом случае в подколенную область вкладывают две пачки бинтов и сгибают максимально ногу в коленном суставе.     При кровотечении из сосудов плеча руку следует завести до отказа за спину и зафиксировать. При ранении бедра ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах и бедро фиксируют в положении, приведенном к животу. После прижатия артерий можно приступать к наложению жгута.     Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы наложения жгута не требует. В этом случае достаточно плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик к месту ранения, а затем придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при множественных ранениях и размозжении кисти или стопы.     Теперь перейдем к артериальному кровотечению волосистой части головы (височная артерия), шеи (сонная артерия) и туловища(подключичная и подвздошная артерия). Эти виды кровотечения останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом туго тампонируют рану салфетками, на которые сверху кладут неразвернутый бинт и максимально плотно его прибинтовывают. Понятно, что когда под рукой нет стерильных салфеток и бинтов, то используют то, что есть. В ряде случаев тампонада кровоточащей раны может быть средством не только временной, но и окончательной остановки кровотечения. Следует помнить, что тугая тампонада противопоказана при ранах в области подколенной ямки, так как она может привести к гангрене конечности.     А теперь правила наложения жгута. Жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. При кровотечении из артерий верхней конечности жгут лучше расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерий нижней конечности - на средней трети бедра. Жгут накладывают на приподнятую конечность: подводят под место предполагаемого наложения, энергично растягивают (если он резиновый) и, подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручивают несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи.     Концы жгута надежно завязывают или скрепляют с помощью цепочки или крючка. Жгут должен быть наложен туго, но при этом не следует излишне сильно сдавливать ткани конечности, так как возможны очень тяжелые осложнения; время наложения жгута необходимо указать в записке, прикрепленной к одежде больного, а также в медицинских документах, сопровождающих его.     Нельзя накладывать жгут на нижнюю конечность более чем на 90 мин, а на плечо - более 45 мин. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается, и периферический пульс на конечности не определяется.     Категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки, он должен быть хорошо виден. После наложения жгута пострадавшего необходимо немедленно транспортировать на машине скорой помощи в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. Если эвакуация задерживается, то по истечении критического времени жгут для частичного восстановления кровообращения необходимо снять или ослабить на 10-15 мин, а затем его следует наложить вновь.     На период освобождения конечности от жгута артериальное кровотечение предупреждают пальцевым прижатием артерии на протяжении. Иногда процедуру ослабления и наложения жгута приходится повторять: зимой - через каждые 30 мин, летом - через 45-60 мин. Но случаются ситуации, когда у пострадавшего настолько сильное кровотечение, что остановить его невозможно ни с помощью жгута, ни сильным прижатием, а находится он где-нибудь за городом. В таком критическом положении вам не остается ничего другого, как транспортировать пострадавшего в больницу на своей или попутной машине. Но это не значит, что надо прекратить попытки остановить кровотечение. О тяжести состояния пострадавшего можно судить и по размеру лужи крови возле него. Если размер этой лужи в диаметре превышает метр, то дела у пострадавшего очень плохи.     А теперь немного скажу о скрытых кровотечениях. Они потому и называются скрытыми, что их не видно. Таким скрытым кровотечением могут страдать, например, больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Опасность таких кровотечений в том, что, длительно бессимптомно протекая, они приводят к развитию анемии. Эти кровотечения можно диагностировать только лабораторно при исследовании кала на скрытую кровь.     В качестве домашнего задания предлагаю вам на своем теле найти точки прижатия артерий и вен. Такая практика поможет лучше запомнить их.