Особенности применения местной анестезии в стоматологии при беременности, лактации и у лиц пожилого возраста

ГОУ ВПО

 Дальневосточный  Государственный Медицинский университет

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой: д.б.н. Слободенюк Елена Владимировна

 

 

 

 

 

Реферат

 

На тему: Особенности применения местной анестезии в стоматологии при беременности, лактации и у лиц  пожилого возраста.

 

 

 

 

Выполнила: студентка  304 группы

стоматологического факультета

Собко Юлия Викторовна

Проверил: к.м.н., доцент

Горбачева Елена Валентиновна

 

 

г. Хабаровск 2014 г.

 

Содержание:

 

1. Введение.
2. Местные анестетики в стоматологии. 
3. Местная анестезия для женщин в период беременности и лактации.
4. Особенности применения местной анестезии у лиц  пожилого возраста.
5. Литература.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение.

 

Здоровые зубы важны для всех, особенно для беременных женщин, ведь значительные изменения в организме влияют и на состоянии полости рта. Обостряются хронические очаги инфекции, может развиться и осложняться кариес, а также пародонтоз и гингивиты. Поэтому стоматология для беременных особенно важна, особенно при токсикозах, когда угроза для зубов и десен возрастает.

У пожилых пациентов часто встречаются хронические и дегенеративные заболевания, в связи с чем нередко требуется медикаментозная подготовка (премедикация). Наряду с заболеваниями у этих пациентов проявляются возрастные физиологические изменения. В челюстно-лицевой области наблюдается прогрессирующая атрофия опорных тканей пародонта. Функция почек у 70-летних людей на 50% ниже, чем у 20-летних. Также угнетена функция печени и связанная с этим интенсивность печеночных обменных процессов.

В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно так же обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Местные анестетики в стоматологии

 

В стоматологической практике широкое распространение получили такие анестетики, как мепивакаин и артикаин.

Наиболее современными считаются анестетики на основе Артикаина. Это действующее вещество использовано в таких анестетиках, как Ультракаин, Убистезин, Септанест и других. Анестетики артикаинового ряда превосходят по эффективности Лидокаин – в 1,5-2 раза, а Новокаин – в 5-6 раз.

Препараты выбирают с учетом сопутствующих заболеваний, принадлежности зуба и состояния пациента на момент лечения. Если у пациента наблюдаются тяжелые сопутствующие заболевания, его следует консультировать у анестезиолога и при необходимости у других специалистов.

В современной стоматологии неприятные ощущения при проведении анестезии сведены к минимуму. Для правильного выбора анестетика и способа обезболивания рекомендуем предупреждать врача о сопутствующих заболеваниях, аллергиях, беременности и кормлении грудью.

• Ультракаин

Местноанестезирующий препарат. Амидная структура артикаина подобна структуре других местноанестезирующих средств, но в его молекуле содержится одна дополнительная эфирная группа, которая в организме человека быстро гидролизуется эстеразами.

Карпула анестетика Ультракаин→   «ультракаин ДС форте» – с концентрацией эпинефрина 1:100.000,

• «ультракаин ДС» – с концентрацией эпинефрина 1:200.000,
• «ультракаин Д» – без эпинефрина, без консервантов.

Связывание артикаина с белками плазмы составляет приблизительно 95%. Артикаин проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. Артикаин (как и другие местноанестезирующие средства амидного типа) метаболизируется микросомальными ферментами печени.

• Убистезин

 

• Септанест

Мепивакаин (мепивастезин, скандонест) обладает самостоятельным сосудосуживающим действием без добавления вазоконстрикторов. Учитывая это, препарат можно применять у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.

• Скандонест

 

Какие требования предъявляются к анестетикам?

Как и к любому лекарственному препарату, который планируется использовать у беременной женьщины, предъявляется ряд требований, которым препаратам должен строго отвечать. Перед использованием препарата стоматолог должен убедиться в том, что у пациентки нет аллергии на препарат – это условие должно соблюдаться не только у беременных женщин, оно распространяется на всех пациентов.

Стоматологи проводят подробный расспрос и анкетирование для выявления сопутствующих заболеваний у беременной женьщины – этот пункт также обязательный, благодаря этому опросу доктор оценивает, насколько хорошо работает система метаболизма, и как хорошо организм справиться с выведением анестетика из организма. В том случае если у женщины есть серьезные сопутствующие заболевания, то круг анестетиков, которые можно использовать сужается, кроме того происходит пересмотр дозы препарата.

У беременных женщин запрещено использовать анестетики с вазоконстриктором. В качестве вазоконстрикторов выступает адреналин, норадреналин, матазон и др. Все эти компоненты включаются в состав анестетика для увеличения обезболивающего эффекта препарата, но это не говорит о том, что без них препарат не действует.

Вазоконстрикторы запрещены у беременных женщин по вышеописанным причинам, особенно опасно использовать анестетики с вазоконстрикторами у женщин с сопутствующими заболеваниями, например с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или сахарным диабетом. 

3. Местная анестезия для женщин в период беременности и лактации.

 

Беременность, так или иначе, связана с некоторыми запретами и ограничениями в образе жизни и тем более лечении, но это не повод отказываться от обезболивания во время лечения. В некоторых случаях, когда женщина отказывается от обезболивания во время лечения, последствия могут быть очень плачевными, а предотвратить их можно было грамотно подобранным обезболиванием.

Несомненно ,во время беременности лучше избегать приема лекарственных препаратов, но если анестезия все же планируется, то лучше ее сделать во втором триместре беременности. Это наиболее безопасный период для стоматологического лечения. Артикаин в минимальной степени проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. Но несмотря на это, анестетики артикаинового ряда наиболее безопасны для беременных. Используя интралигаментарную анестезию, обезболивания можно добиться малыми дозами анестетика. Кормящим мамам анестезию проводить можно, но после лечения следует пропустить одно кормление (сцедить молоко).

Адреналин уменьшает токсичность анестетиков за счет того, что он замедляет всасывание анестетика в кровь – тем самым уменьшая его пиковую концентрацию в крови. Кроме того, добавление адреналина уменьшает общее количество анестетика необходимое для обезболивания.

Однако адреналин может иметь и отрицательные свойства, т.к. в высоких концентрациях он может снижать маточный кровоток. Многочисленные исследования на эту тему «Обезболивание при лечении зубов» показали, что использование дозы адреналина (эпинефрина) в концентрации 1:200.000 – безопасно для здоровой беременной женщины. При условии, конечно, если беременность у женщины не осложнена повышенным давлением и хронической гипоксией плода.

Ультракаин в минимальной степени проникает через плацентарный барьер.

Ввиду недостаточности клинических данных решение о назначении препарата врачом-стоматологом может быть принято только в том случае, если потенциальная польза от его применения оправдывает потенциальный риск для плода.

В период лактации нет необходимости прерывать грудное вскармливание, т.к. в грудном молоке не обнаруживается клинически значимых концентраций артикаина, однако с целью предосторожности грудное вскармливание следует прерывать на 4 ч после введения последней дозы артикаина.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Особенности применения местной анестезии у лиц  пожилого возраста.

 

 

При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты:

• изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте;
• влияние часто встречающихся у пожилых пациентов реакций на действие местноанестезирующих растворов;
• взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами;
• влияние местных анестетиков на пожилых пациентов. Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно — заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы — сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз).

У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000), у пожилых пациентов группы риска — до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 мин).

Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются какие-либо изменения фармакокинетического и фармакодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.

Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить с лечащим врачом.

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики, например лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200 000.

Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (более 3-5 раз) в течение 2 ч. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице.

 

Желаемая продолжительность анестезии	Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции
До 15 минут	Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%)
До 30 минут	Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000
До 45 минут	Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% с адреналином 1:100000

 

Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют подъемном артериального давления на обстановку зубоврачебного кабинета из-за боязни вмешательства; у них может развиться гипертонический криз. Поэтому нужно провести короткую седативную подготовку, лучше седуксеном из расчета 0,3 мг/кг внутрь или в/в с 5 мл баралгина в/м и эффективную анестестезию. При экстренном вмешательстве пациенту с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5-1% раствора дибазола с 2,45% раствором эуфиллина или 25% раствора сернокислой магнезии в терапевтической дозировке. Возможно внутримышечное введение дибазола, сернокислой магнезии и 24% раствора эуфиллина, но оно менее эффективно.

У пациентов с хронической коронарной недостаточностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Им показано применение седативных и антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин, димедрол), а перед вмешательством — профилактический прием коранолитиков (валидол, нитроглицерин под язык или 2% но-шпы). Можно ввести в/в 5 мл баралгина. Большое значение имеет эффективность обезболивания. К раствору анестетика можно добавить адреналин в обычной дозировке. Он расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость и минутный объем крови. Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислородом. Пациентов с приобретенным пороком сердца желательно подготовить сердечными гликозидами, глюкокортикостероидами, седативными и антигистаминными препаратами. Обязательно проведение местной анестезии и оксигенации перед и во время вмешательства.