Особенности туберкулеза у детей

Туберкулёз (от лат. tuberculum «бугорок») — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, видами Mycobacterium tuberculosis complex (пример — палочка Коха) и Mycobacterium avium complex.[1] Туберкулёз обычно поражает лёгкие, хотя не обязательно лёгочную ткань, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного.[2] Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму.[3]

Классические симптомы туберкулёза лёгких — длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, появляющимся на более поздних стадиях, лихорадка, слабость, ночная потливость и значительное похудение.

Различают открытую и закрытую формы туберкулёза. При открытой форме в мокроте или в других естественных выделениях больного (моча, свищевое отделяемое, при туберкулёзе пищеварительного тракта — почти всегда, а в случае туберкулёза лёгочной ткани редко — кал) обнаруживаются микобактерии туберкулёза. Открытой формой считаются также те виды туберкулеза органов дыхания, при которых, даже в отсутствие бактериовыделения, имеются явные признаки сообщения очага поражения с внешней средой: каверна (распад) в лёгком, туберкулёз бронха (особенно язвенная форма), бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных путей. Если больной не соблюдает гигиенических мер предосторожности, он может стать заразным для окружающих. При «закрытой» форме туберкулёза микобактерии в мокроте доступными методами не обнаруживаются, больные такой формой эпидемиологически не опасны или мало опасны для окружающих.

Диагностика туберкулёза основана на флюорографии и рентгенографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (метод ПЦР) и др. Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют флюорографически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.

Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахо́тка (от слова чахнуть). В качестве названия туберкулёза почек и некоторых других внутренних паренхиматозных органов (печени, селёзенки), а также желёз (например, слюнных) ранее использовалось слово «бугорчатка». Наружный туберкулёз (кожи, слизистых, лимфоузлов) назывался золотухой.

Для человека заболевание является социально зависимым.[8] До XX века туберкулёз был практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, позволяющая выявить и вылечить заболевание на ранних стадиях его развития.

Этиология туберкулеза

 Возбудитель - Mycobacterium tuberculosis (сокращенно БК - бактерия Коха) имеет  вид тонких палочек, плохо поддающихся окраске основными красителями. Однако окрашенные бактерии стойко ее удерживают.

 Рост микобактерий  туберкулеза на питательных средах  замедлен - колонии появляются через  несколько недель. Если в материале  имеется небольшое количество  БК, то культуры вырастают лишь на средах, содержащих сложные органические вещества.

 Различают несколько  видов (типов) туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, мышиный. Заболевания человека легочным  туберкулезом в 95% случаев вызываются  палочками человеческого вида, в 5% - бычьего. Заболевания, обусловленные птичьим видом, единичны.

 Для возбудителей туберкулеза  характерна высокая устойчивость  во внешней среде. Например, в  мокроте больного они сохраняют  жизнеспособность до 2.5 мес, на страницах  книги - 3-4 мес, в масле на холоде - до 10 мес, в сыре - до 9 мес. Хорошо переносят высушивание. При температуре 70° С сохраняются 30 мин, при 100° С - 5 мин. Быстро отмирают под действием солнечных и ультрафиолетовых лучей. Из дезинфекционных средств наиболее эффективны хлорсодержащие препараты.

Патогенез и клиника туберкулеза

 Патогенез туберкулезной  инфекции отличается сложностью, а клинические проявления разнообразием.

 Чаще всего (в 90-95% случаев) входными воротами инфекции являются  дыхательные пути. Значительно реже  внедрение возбудителей происходит через слизистую оболочку пищеварительного тракта (при пищевых заражениях). В отдельных случаях БК проникают через кожу и конъюнктиву глаза.

 При первичном заражении  через дыхательные пути в месте  внедрения возбудителя возникает воспалительный очаг (первичный аффект) с поражением регионарных лимфатических узлов, так называемый первичный комплекс. В подавляющем большинстве случаев первичный комплекс не имеет тенденции к прогрессированию и сообщает организму определенную резистентность к повторным заражениям (инфекционный иммунитет). О первичном инфицировании организма судят по рентгенологическим данным, на основании положительного результата аллергической пробы (так называемый вираж). При неблагоприятных факторах - инфекционные и простудные болезни, плохие бытовые условия, плохое питание, резкая перемена климата, вредные привычки - первичный комплекс (примерно в 0,5% случаев) прогрессирует и происходит генерализация процесса. Первичный генерализованный туберкулез протекает с вовлечением в процесс лимфатической системы и других органов.

 Вторичные формы туберкулеза  у ранее инфицированных людей  возникают в результате эндогенной  и экзогенной суперинфекции, которая  развивается в условиях контакта  с больными активными формами  туберкулеза. Вторичный туберкулез проявляется в виде локальных, чаще всего легочных форм.

 С эпидемиологической  точки зрения особую опасность  представляют больные, выделяющие  микобактерии туберкулеза (БК+).

 Инфекции свойственно  длительное волнообразное течение  и поражение, помимо легких (наиболее частая локализация), других органов и тканей (например, костей и суставов, мозговых оболочек, кожи и т. д.).

Источники инфекции

 Туберкулез - антропозоонозная  инфекция. Основным источником являются  больные легочными формами, выделяющие возбудителей при кашле с мокротой, в 1 мл мокроты может содержаться более 100 000 микобактерий. Массивность выделения возбудителей зависит от активности процесса. В ходе заболевания интенсивность выделения может меняться, а при благоприятном течении процесса в результате лечения вообще прекращаться (БК-). Однако возможен и обратный процесс - абациллярная форма переходит в бациллярную при ухудшении состояния больного.

 Больные туберкулезом  кишечника, мочеполовых органов  представляют значительно меньшую опасность.

 Помимо человека, источником  инфекции могут быть животные, прежде всего крупный рогатый  скот. Меньшее значение имеют  верблюды, козы, свиньи, домашняя птица. В единичных случаях возможны  заражения от овец, лошадей, собак, кошек.

 Среди животных большую опасность представляют коровы при туберкулезе вымени. Концентрация микобактерий (бычьего типа) в молоке может быть очень высокой - в 1 мл иногда содержится несколько миллионов микробных клеток. Животные без клинических признаков туберкулеза, но с положительными результатами туберкулиновой пробы тоже могут выделять БК с молоком, но значительно реже и в меньших концентрациях.

 Помимо молока, микобактерии  обнаруживаются в крови, мышцах  и других органах зараженных  животных.

 В единичных случаях  источниками инфекции могут быть птицы, у которых микобактерии находятся в мясе и яйцах.

Механизмы передачи инфекции при туберкулезе многообразны. Основным путем распространения является передача инфекции воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Пыль, образующаяся при подсыхании осевших на поверхности капелек, при большой стойкости БК к высыханию является важным фактором распространения туберкулеза.

 Возбудители неоднократно  обнаруживались на посуде, белье, постельных принадлежностях и  книгах. Это создает предпосылки к контактно-бытовой передаче инфекции.

 Возможна алиментарная  передача инфекции через молоко  и молочные продукты. Молоко заражается  не только от животных, но может  быть инфицировано и человеком, выделяющим возбудителей из дыхательных  путей. Передача туберкулеза через другие продукты возможна, но встречается очень редко, так как мясные продукты перед употреблением проходят термическую обработку. Заражения, связанные с употреблением инфицированных яиц, единичны.

 Заражения прямым контактом  могут быть при забое больных животных, у хирургов - от больных людей при операциях, у патологоанатомов - при вскрытии трупов. Возможны внутриутробные заражения.

Виды туберкулеза

1. Основными клиническими  формами туберкулеза являются:

 А) туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Диагностика туберкулезной интоксикации основана на данных туберкулиновых проб и клинических признаках заболевания. Характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка: периодически повышается температура, снижается аппетит, отмечается повышенная нервная возбудимость, увеличиваются периферические лимфатические узлы, наблюдается дефицит массы тела;

 Б) туберкулез органов  дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением внуригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса зависит от фазы инфекционного процесса, особенностей течения и состояния иммунной системы организма. Течение заболевания может быть малосимптомным. Характерные изменения в легких выявляются рентгенологически. Различают неосложненное и осложненное течение: при осложненном наблюдаются обширный инфильтрат с поражением сегмента легкого, поражение бронхов, переход в хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых в результате первичного заражения туберкулезом. Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ. Проявляются симптомами интоксикации. Для диагностики показана компьютерная томография.

Диссеминированный туберкулез легких бывает острый, по дострый и хронический. При остром, если есть иммунодефицит, в легких возможно образование полостей; подострый протекает с симптомами интоксикации и образованием в легких очагов; при хроническом могут последовательно поражаться различные органы и системы.

Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с поражением органов и систем. Проявляется выраженной интоксикацией.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, находящихся в ограниченном участке одного или обоих легких. Течение малосимптомное. При наличии фиброзноочаговых изменений на рентгенограмме необходимо тщательно обследовать пациента для исключения активного туберкулезного процесса.

Инфильтративный туберкулез характеризуется воспалительными изменениями в легочной ткани. Симптомы заболевания зависят от распространенности и выраженности процесса.

Кавернозный туберкулез характеризуется формированием каверны, не сопровождается выраженными фиброзными изменениями.

Фибронокавернозный туберкулез отличается наличием фиброзной каверны и фиброзными изменениями легочной ткани. Заболевание на фоне химиотерапии протекает относительно стабильно, обострение может отсутствовать несколько лет. При прогрессирующем характере нередко происходит присоединение инфекций и различных осложнений.

 Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей встречаются в качестве как самостоятельных форм, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания;

В) туберкулез других органов и систем:

 • мозговых оболочек  и центральной нервной системы (туберкулезный менингит);

 • кишечника, брюшины  и брыжеечных лимфатических узлов;

 • костей и суставов;

 • мочевыводящих, и  половых органов;

 • кожи и подкожной  клетчатки;

 • периферических  лимфатических узлов;

 • глаз;

 • прочих органов.

Особенности туберкулеза у детей.

Как мы уже говорили в других наших статьях посвященных проблеме Туберкулеза, развитие этой болезни зависит как от особенностей микроба возбудителя заболевания, так и от особенностей организма самого больного. Особенно важную роль играет иммунный статус организма больного, то есть насколько активно иммунная система организма борется с инфекцией. У детей иммунная системы окончательно не сформирована и потому активность иммунитета снижена – это возрастная особенность организма ребенка. По этой причине организм ребенка является более восприимчивым по отношению к различным инфекциям, чем организм взрослого человека. Одновременно с взрослением ребенка взрослеет и его иммунная система, а сам ребенок приобретает естественную защиту по отношению ко многим микробам.

Слабость иммунной системы детей является именно той причиной, по которой туберкулез у детей часто носит крайне тяжелый характер и протекает со множеством осложнений.

У детей до 2-х лет сразу после заражения возможно массивное распространение инфекции: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис и пр. (см. «Формы туберкулеза»). У детей постарше иммунная система успевает локализовать инфекцию на уровне легких и потому у них чаще развивается туберкулез легких.

Факторы риска заражения и развития туберкулеза у детей в первую очередь включают нарушения питания, недостаток витаминов, плохие условия жизни, хроническое переутомление.

Симптомы туберкулеза у детей зависят от формы болезни и от локализации инфекционного процесса (см. «Симптомы и признаки туберкулеза»).

При неосложненном туберкулезе легких основные симптомы болезни это кашель (более 3 недель кряду), длительное повышение температуры (на первый взгляд беспричинное), утомляемость, снижение внимания, отставание по учебе, потеря аппетита и похудание.