Особенности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей

Лечение тяжелого приступа бронхиальной астмы   

Терапия, проводимая при  тяжелом приступе бронхиальной астмы, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности. 
   Оксигенотерапия начинается с момента поступления проводится для поддержания адекватного уровня SаО₂ (у детей более 95%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки. 
   Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. 
   В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы (взятых поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста , в зависимости от варианта приступного периода, составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем 150-300 мл; скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии (в зависимости от объема) 3-6 часов. 
   b₂-агонисты короткого действия являются основными начальными средствами купирования приступов удушья. Селективные b₂-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5-10 минут, длительность действия составляет 4-6 часов. 
   Ребенок с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Поэтому введение b₂-агонистов должно осуществляться через небулайзер или спейсер.  
   При недостаточной эффективности ингаляционных b₂-адреномиметиков в течение 1 часа дополнительно может быть использовано парентеральное введение тербуталина, орципреналина, или (при отсутствии видимого улучшения) адреналина (эпинефрина). Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15-20 минут и длится 1-2 часа. 
   Усиление бронхолитического действия b₂-адреномиметиков может быть достигнуто и при комбинации с ингаляционными (через небулайзер) антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид 0,25 мг, детям первого года жизни 0,125 мг), или пероральным приемом эуфиллина. 
   Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертензией, головокружением, бессонницей, беспокойством, гиперестезией, тремором рук. 
   Необходимо также учитывать возможность появления феномена десенситизации b₂-адренорецепторов бронхов (тахифилаксии) при длительном и бесконтрольном применении адреностимуляторов. При астматическом состоянии, когда имеется блокада b₂-адренорецепторов, возникшая при многократном использовании симпатомиметиков, указанные препараты не должны использоваться. Их применение в этих случаях может привести к ухудшению состояния и даже летальным исходам. Неэффективность введенного адреналина или наличие клинических признаков блокады b₂-адренорецепторов диктует необходимость парентерального использования эуфиллина, кортикостероидов. 
   Теофиллины короткого действия (теофиллин, эуфиллин) широко применяется при лечении больных, в том числе с наиболее тяжелыми и опасными для жизни проявлениями бронхиальной астмы (тяжелый приступ удушья, астматические состояния, асфиксический синдром). 
   Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин может вводиться в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется в пределах 10-15 мкг/мл. 
   Побочные эффекты препаратов ксантинового ряда (тошнота, рвота, тахикардия, аритмия, артериальная гипотония, гиперестезия, судороги, остановка сердца) наблюдаются при передозировке препаратов. 
   Нельзя использовать пролонгированные препараты теофиллина (теотард, теопек, ретафил, эуфилонг, теодур и др.) в терапии острых приступов бронхиальной астмы! 
   Кортикостероидные гормоны занимают важнейшее место в лечении тяжелой бронхиальной астмы.   

Основные показания для  назначения системных кортикостероидов наличие резистентности к терапии  b₂-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженных признаков дыхательной недостаточности. Системные кортикостероиды могут вводиться каждые 4-6 часов парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения из приступа или астматического состояния. Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 - дневного курса пероральной терапии системными кортикостероидами. 
   Препаратом выбора при купировании тяжелых астматических кризов является преднизолон. 
   Применение кортикостероидов при астматическом состоянии следует начинать на раннем этапе лечения ввиду их отсроченного действия (в среднем 6 часов). 
   При лечении острого, тяжелого приступа астмы преднизолон может быть назначен внутрь в дозе: детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1 - 5 лет 20 мг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут однократно или коротким курсом 3-7 дней.  
    До стабилизации состояния доза препарата распределяется равномерно в течение суток, в дальнейшем с учетом циркадного ритма функции коры надпочечников. При достижении полной клинической ремиссии постепенную отмену преднизолона начинают с уменьшения вечерней дозы, добавления ингаляционных кортикостероидов и постепенного перевода на терапию ИКС. Следует помнить, что форсированное уменьшение дозы кортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиксического синдрома.   

Другие виды лечения    

В исключительных случаях  при отсутствии эффекта от терапии  может возникнуть необходимость  применения поднаркозной бронхоскопии. 
   При наличии инфекционно-воспалительных изменений в бронхолегочной системе назначается антибиотикотерапия по общим принципам. 
   Назначение ингаляционных муколитических препаратов в период тяжелых обострений бронхиальной астмы может усилить кашель и обструкцию дыхательных путей.  
   Следует избегать назначения седативной терапии при обострении астмы, поскольку бензодиазепины и снотворные препараты угнетают дыхание. 
   В педиатрической практике, по возможности, следует отдавать предпочтение неинвазивным процедурам, чтобы не причинять боль и не вызывать у ребенка тревогу. 
    Возникновение тяжелого обострения указывает на необходимость пересмотра текущего и перспективного планов медикаментозного лечения.

   

 

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  У ДЕТЕЙ   

Противорецидивная терапия при бронхиальной астме у детей направлена на достижение и поддержание устойчивой ремиссии, при этом ее тактика определяется тяжестью течения болезни. Основу противорецидивного лечения составляет противовоспалительная терапия.  
   У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится кромогликатом или недокромилом натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные b₂-агонисты. У больных с неустойчивым по бронхиальной астме состоянием эффективным может оказаться временное использование комбинированных препаратов (интал плюс, дитэк) с последующим переходом на терапию кромогликатом или недокромилом натрия. 
   У детей с бронхиальной астмой среднетяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения, в случае возникновения приступа, b₂-агонистов. В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением пролонгированных теофиллинов или симпатомиметиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, присоединяют лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон в суточной дозе до 400-600 мкг или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентных дозах). 
   У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы комплекс терапевтических мероприятий включает ингаляционные кортикостероиды (в высоких дозах), нередко в комбинации с ингаляционными пролонгированными b₂-агонистами или препаратами теофиллина длительного действия, антихолинергическими препаратами. Перорально кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. В течение 5-7 дней назначают преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, затем проводится снижение дозы преднизолона и постепенная его отмена с переходом на ИКС. 
   При стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии в течение 6-12 мес. они могут быть полностью отменены. В этом случае больного переводят на терапию меньшей ступени, т.е.назначают кромогликат или недокромил натрия. Больным с тяжелым или среднетяжелым течением бронхиальной астмы в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. 
   Контроль за течением и профилактика обострений пыльцевой бронхиальной астмы в период цветения причинно-значимых растений осуществляется назначением кромогликата или недокромила натрия, а также проведением антимедиаторной терапии (например, кетотифен). При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. 
   В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и среднетяжелым ее течением при наличии показаний и условий проводится специфическая вакцинация аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни (рис. 7-6).

Особенности лечения  детей раннего возраста   

Бронхиальная астма у  детей до 1 года встречается чаще, чем диагностируется. У многих больных  раннего возраста возникновению  астмы предшествует атопический дерматит. Достижению ремиссии болезни у детей первых лет жизни, страдающих бронхиальной астмой, способствует соблюдение гипоаллергенного режима, лечение кетотифеном, ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, недокромила натрия после 2 лет масочным способом. В случаях обострения бронхиальной астмы используют b₂-агонисты, доставляемые с помощью дозированного аэрозоля через спейсер, с использованием лицевой маски или распылителя, антихолинергические препараты, метилксантины. 
    В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы у детей раннего возраста достичь ремиссии болезни помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер. В качестве распыляемого кортикостероида у детей раннего возраста может использоваться беклометазон, флутиказон.   

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕХНИКА  У ДЕТЕЙ   

Аэрозольное лечение широко используется в современной терапии  бронхиальной астмы у детей, что  определяется быстрой доставкой  препарата в дыхательные пути, местной активностью, уменьшением  системных побочных эффектов. Практически  большинство бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, кромогликат и недокромил натрия попадают в организм ребенка с помощью ингаляции. Обучение детей с бронхиальной астмой и их родителей правильной технике использования ингаляционных препаратов исключительно важно. 
   Наиболее широкое распространение получили дозирующие баллонные ингаляторы, из которых препарат подается под давлением. Около 30% взрослых и 70-70% детей имеют трудности при использовании препаратов в этих формах. Плохая ингаляционная техника оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. При наличии трудностей в использовании ингаляторов лекарство не приносит улучшения или облегчения, что приводит к прекращению приема препарата. 
   При использовании дозированного ингалятора требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль, и вдохом ребенка. Технические ошибки, наблюдаемые в ингаляционной технике, включают нажатие баллончика перед вдохом, в конце вдоха, во время выдоха, множественные нажатия во время ингаляции, отсутствие задержки дыхания в конце ингаляции, недостаточное встряхивание баллончика и т.д. 
   При недостаточной координации меньшее количество препарата может поступать в легкие, однако в этом случае при лечении ингаляционными кортикостероидами побочный эффект может возрастать вследствие большего попадания лекарства в полость рта и глотки. 
   Важный момент в ингаляции из дозированного ингалятора задержка дыхания в конце вдоха. Эта пауза дает дополнительное время осаждению частиц на поверхности дыхательных путей. 
   У детей возможно применение ингаляции с широко открытым ртом наряду с обычной техникой, т.е. когда пациент плотно охватывает ртом ингалятор. Ингалятор располагается приблизительно на 4 см перед широко открытым ртом. При этом по сравнению с обычной ингаляционной техникой различия не существенны. 
   Улучшает технику ингаляции СПЕЙСЕР. Клапанные спейсеры представляют собой камеры, удерживающие аэрозоль и ограничивающие необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Использование спейсера не исключает, однако, необходимости правильной ингаляционной техники. Общее поступление препарата в легкие сходное или более высокое при использовании спейсера по сравнению с только правильной дозированной ингаляцией. 
   Сухие порошкообразные ингаляторы (дискхалеры) альтернативная система, позволяющия доставлять лекарственные вещества в дыхательные пути пациентов путем инициации дыханием. 
   АУТОХАЛЕР. Это приспособление автоматически производит ингаляцию при вдохе. Таким образом, отпадает необходимость в синхронизации дыхания. 
   У детей раннего возраста или больных, имеющих сложности в использовании дозированных ингаляторов, применяются растворы или суспензии с помощью небулайзера (распыления жидких препаратов с помощью компрессора).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   Бронхиальная астма занимает ведущее место среди всех заболеваний органов дыхания. Бронхиальная астма является серьезной и глобальной проблемой клинической медицины. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей. Отмечается высокий рост  бронхиальной астмы, особенно среди детей. Сегодня в развитых странах заболевание приобретает характер эпидемии. По данным ВОЗ в мире страдают бронхиальной астмой около 300 млн человек. По данным официальной статистики в Республике Казахстан уже на протяжении  5 лет первое место по распространенности занимают болезни органов дыхания, в число которых входят такие заболевания как: пневмония, хронический бронхит и неуточненная эмфизема, бронхиальная астма.

Список используемой литературы

 

1. Бурбелло А.Т., Шабров А.В. Современные лекарственные средства. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. – 798 с.
2. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под общей ред. А.Г. Гилмана. В четырех томах. Пер. с англ. – М., Практика, 2006. – 1648 с.
3. Фармакология: учебник для вузов / Под ред. Р.Н. Аляутдина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 832 с.
4. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 752 с
5. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., Браун М.Дж.  Клиническая фармакология. Пер. с англ.- М.: Медицина, 2002. – 680 с.
6. Майский В.В. Фармакология: учебное пособие.  – М., 2007. – 400 с.