Острая артериальная непроходимость

                              Острая артериальная непроходимость

Клиническая практика последних десятилетий  свидетельствует о продолжающемся нарастании количества тромбозов и  эмболий магистральных сосудов. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение во многом определяют сохраняющуюся летальность - от 20 до 35 процентов и большое количество ампутаций конечностей - до 20 % у больных с этой ургентной сосудистой патологией. Поэтому твердое усвоение основных современных принципов диагностики и лечения тромбозов и эмболий магистральных сосудов является актуальной задачей в клинической подготовке врача.

 Материалы:

 
Тромбозы и эмболии магистральных  артерий

  Внезапное прекращение кровотока  в магистральной артерии, вызывающее  ишемические нарушения, обозначают термином «острая артериальная непроходимость».

Разновидности эмболии 

• жировая
• воздушная
• газовая
• тканевая
• паразитарная
• тромбоэмболия
• инородными телами

Причины эмболии 

• Ревматический порок сердца (40%)
• Мерцательная аритмия
• Острый инфаркт миокарда
• Диффузный и постинфарктный кардиосклероз
• Острые     и     хронические     аневризмы     левого желудочка, аорты.

Частота возникновения  эмболии 

• Висцеральные ветви брюшной аорты - 40%
• Артерии головного мозга - 35%
• Бифуркация аорты и артерии конечностей - 25% (одиночные и множественные).

Степени ишемии по В.С. Савельеву 

• ИН – «ишемия напряжения»
• I а – онемение , похолодание, парестезии
• I 6 – то же + болевой синдром
• II а – парез конечности
• II б – плегия конечности
• III а – субфасциальный отек конечности
• III б – парциальная контрактура конечности
• III в – тотальная контрактура конечности

Конечным результатом ишемии может  быть гангрена конечности

Клиническая картина

Эмболия:

   Острая боль, постоянная, распространяющаяся  на весь дистальный, от места  окклюзии, отдел конечности.

• Специальные инструментальные методы исследования

служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации  коллатерального кровотока, степени  ишемии тканей.

• РВГ
• Триплексное ангиосканирование
• Специальные инструментальные методы исследования

Ангиография показана:

• при        неясной        клинической        картине заболевания
• при    несоответствии    уровня    исчезновения пульсации границе ишемических расстройств
• с    целью    дифференциальной    диагностики различных видов  артериальной 
  непроходимости
• в  случаях  множественной,  многоэтажной  и сочетанной тромбоэмболии
• интраоперационно       при        сомнении       в      адекватности эмболэктомий
• после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Ангиографические признаки эмболии

• Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий
• Коллатерали очень слабо выражены
• При тромбозе магистральных артерий
• Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.
• Боль не столь интенсивна
• Похолодание   конечности    на   2-3°,    мышечная слабость.
• Гиперестезия
• Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии
• Все различия клинической картины тромбозов и эмболии обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий и развитое коллатеральной кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения.

 

Лечение

• Гепарин(30000Ед в сутки), фраксипарин, клексан.
• Реополиглюкин  - 10мл/кг
• Регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептаза, целиаза, авелизин, актелизе и др.) Эффективна в течение 7 суток от момента заболевания.
• Катетеризация центральной вены для проведения трансфузии

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ

1. Введение гепарина 6 раз в сутки п\к или в\в.
2. Непрерывная гепарина через инфузомат.
3. 6 раз в сутки осуществлять контроль свертываемости и АЧТВ для поддержания оптимального состояния системы гемокоагуляции – 12-14 минут (АЧТВ – в 2 раза больше нормы).
4. Постепенная отмена препарата с уменьшением дозы и частоты введения.
5. По окончании гепаринотерапии – перевод больного на непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан).

• Дезаггреганты (аспирин, клопидогрел)

• Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ортофен, мовалис)
• Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)
• Острые нарушения мезентериального кровообращения

 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Степень ишемии	Тактика лечения
	Эмболия	Тромбоз
ИН	Экстренная  эмболэктомия (в условиях специализированного  отделения)	Комплексное консервативное лечение, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IА	Экстренная  эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение – 7 суток, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IБ	Экстренная  эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение 3 суток,  обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IIА	Экстренная  эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение 1 сутки,  обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IIБ	Экстренная  эмболэктомия	Экстренная тромбэктомия
IIIА	Экстренная  эмболэктомия + фасциотомия	Экстренная  тромбэктомия+фасциотомия
IIIБ	Экстренная  эмболэктомия + фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация)	Экстренная  тромбэктомия+фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация)
IIIВ	Первичная ампутация	Первичная ампутация

 

 

Причины:

• Эмболия брыжеечных сосудов, основным источником которой является пристеночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка при  ревматических  пороках,   инфаркте миокарда, кардиосклерозе и др.
• тромбоз брыжеечных вен : восходящий (первичный), нисходящий (вторичный)
• Острые нарушения  
  мезентериального кровообращения

   Причиной первичного тромбоза  являются флебиты брыжеечных  вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает, в основном, при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Стадии 

• Ишемия
• Инфаркт
• Перитонит

Клиника

В стадии ишемии:

• Резкие  мучительные  боли в животе,  которые по интенсивности напоминают    боли при остром панкреатите.
• Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.
• Мышцы не напряжены, но пальпация 
  болезненна. Перистальтика обычная.

В стадии инфаркта

• Боли    несколько    стихают,    но    наряду    с    этим усиливается тошнота и учащается рвота.
• Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.
• Перистальтика не выслушивается

В стадии перитонита

• Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита

Диагностика

• Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся  ни при  одном  из заболеваний  органов брюшной полости.  Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.
• УЗИ
• Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании
• Дилятированные петли кишки
• Утолщение стенки пораженной кишки
• Наличие жидкости в петлях кишки
• Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните
• Лапароскопия. Позволяет   установить   диагноз   на   ранних   стадиях заболевания.
• В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу и латеральных каналах - жидкость, кишечник тусклый с местами кровоизлияний.
• При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки кишки.

Лечение

Надеяться на благоприятный исход  можно лишь после радикальных  оперативных вмешательств.

 Радикальные операции  сводятся к :

• Реваскуляризации брыжеечных артерий
• Резекции кишечника
• Сочетании этих операций
• Эмбол- и тромбэктомия
• Протезирование
• При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника