Острый аппендицит. Особенности клинической картины и диагностики у детей, беременных женщин и пожилых

Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим котеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста

Клинические проявления острого аппендицита у детей первых лет жизни имеют ряд особенностей. Они обусловлены в первую очередь тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. В 75% случаев родителями отмечено, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечается почти у 60 % больных.

Довольно постоянным симптомом является рвота (75%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом возрасте. Повышение температуры при остром аппендиците у детей до 3 лет отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38-39оС. Постоянное наличие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса. Более чем в 10 % случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при гангренозно-перфоративном аппендиците. Обычное явление - гиперлейкоцитоз.

Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки; важную роль играет быстрое развитие воспаления лимфатических узлов брыжейки и корня ее.

клиническая картина острого аппендицита у старших детей 

в большей степени отчетлива и складывается из следующих основных признаков: болей в животе, повышения температуры, рвоты, задержки стула, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы заболевания они отмечаются по всему животу и в эпигастральной области. В дальнейшем болезненность более четко локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при движении.

Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а лишь несколько стихает. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, в связи с чем дети часто просыпаются.

Во время приступа чаще всего больные лежат на спине или на правом боку. Очень редко ребенок ложится на левый бок, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком усиливает боли.

Рвота - довольно постоянный симптом острого аппендицита у детей, в основном наблюдается в первый день заболевания (рефлекторная) и обычно бывает одно- или двукратная. При поздних стадиях развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный характер; в ней появляется примесь желчи.

Температура, как правило, не превышает 37,5 - 38о С. Лишь при тяжелых, осложненных формах аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат в стадии абсцедирования) температура достигает 39оС и выше. В то же время необходимо помнить, что в некоторых случаях (около 15 %) температура может быть нормальной во всех стадиях заболевания, а на операции у этих больных иногда обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Симптом расхождения пульса и температуры у детей встречается очень редко и, как правило, наблюдается при тяжелых разлитых гнойных пиритонитах.

В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем появляются более выраженные наложения. У многих больных отмечается задержка стула. Жидкий стул бывает редко и возникает не раньше, чем на 2-е сутки от начала заболевания. Со стороны крови отмечается повышение числа лейкоцитов в пределах 11000-15000 и сдвиг белой крови влево.

При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны.

Пальпацию живота у ребенка всегда начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».

Другим ведущим объективным симптомом острого аппендицита является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defanse musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии «ригидности» мышц передней брюшной стенки, каждый раз при перемене точки пальпации держат руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Таким образом можно дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое улавливается только при сравнительной повторной пальпации. Иногда врач владеет свою правую руку - на правую подвздошную область и, переменно нажимая справа и слева, пытается найти разницу в тонусе мышц.

Аппендицит у новорожденных

Аппендицит в периоде новорожденности встречается исключительно редко. В мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения. В большинстве случаев острый аппендицит в этом возрасте обнаруживается уже во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу перитонита, или на аутопсии.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевание у новорожденных не имеет специфических проявлений. Как и при многих заболеваниях, ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, повышается температура (чаще до 38оС и выше). Затем присоединяется рвота, нередко многократная с примесью желчи. Живот вздут, напряжение мышц выражено во всех отделах. В дальнейшем отмечаются также гиперемия и отечность брюшной стенки, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т.е. развиваются явные признаки перитонита.

Диагностика

Диагностика заболевания у детей в раннем возрасте представляет значительные сложности. Ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать способам их выявления. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию. Ребенок при этом успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот необходимо не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь брюшной стенки, а потом постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо проводить с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области, переходя к правой подвздошной по ходу толстой кишки.

Для обнаружения местных симптомов при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.)

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физиологического сна ребенка часто требуется много времени. Учитывая быструю динамику нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание является особенно нежелательным.

В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна (А.Ф. Дронов).

Методика сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводится 3 % раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела. Дозировка в зависимости от возраста следующая: до 1 года - 10-15 мл; от1 года до 2 лет - 15-20 мл; от2 до 3 лет - 20-25 мл. Через 15-20 мин. после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к обследованию живота. При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в заключение обследования. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование в младшем возрасте дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое исследование per rectum необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.)

При аппендиците у детей младшего возраста чаще всего отмечается лейкоцитоз в пределах 15000-20000. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (свыше 20000).

Для выявления и объективной оценки важнейшего симптома острого аппендицита - защитного мышечного напряжения применяется метод электромиографии передней брюшной стенки. Биопотенциалы мышц отводят накожными электродами, закрепленными в правой и левой подвздошных областях. Регистрация электромиограммы проводится в покое и при пальпации живота.

Электромиография у детей с недеструктивными формами аппендицита при наличии выпота в брюшной полости в целом ЭМГ соответствует таковой в предыдущей группе, но при пальпации слева отмечается увеличение уровня биоэлектрической активности. При местном перитоните биоэлектрическая активность справа имеется и в покое. При разлитом перитоните биопотенциалы повышаются в покое как в правой, так и в левой подвздошных областях.

Другим объективным методом диагностики острого аппендицита у детей служит тепловидение. Количественно в большинстве случаев отмечается положительная термоасимметрия подвздошных областей при остром аппендиците. Однако этот метод еще находится в стадииклинического изучения.

Во многих случаях, особенно при недостаточно четкой клинической картине и при наличии сопутствующего заболевания диагноз аппендицита моно установить с помощью лапароскопии.

Диагностика острого аппендицита у старших детей при типичной клинической картине не представляет особых затруднений. Следует лишь отметить, что доскообразный мышечный дефанс наблюдается редко. Чаще всего отмечается умеренная, но постоянная ригидность передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в зависимости от распространенности перитоните определяется либо в правой подвздошной области, либо по всему животу. Данный симптом определяется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль.

В трудных для диагностики случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность во многих случаях выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в предпубертатном и пубертатном периоде у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боли при неустановившемся менструальном цикле).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации являются в сочетании с другими симптомами определенным критерием для установления диагноза.

Установлению диагноза у новорожденных помогает рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенограмме живота можно обнаружить уровни жидкости в тонкой кишке, а в некоторых случаях (при перфорации червеобразного отростка) и свободный газ в брюшной полости.

Со стороны крови чаще отмечается выраженный лейкоцитоз, иногда до высоких цифр, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.